<thead id="htxjv"><meter id="htxjv"><del id="htxjv"></del></meter></thead>
      <thead id="htxjv"></thead>
      <thead id="htxjv"></thead>

        <dfn id="htxjv"></dfn>

        <thead id="htxjv"><dfn id="htxjv"></dfn></thead>
        <meter id="htxjv"><thead id="htxjv"><del id="htxjv"></del></thead></meter>

        <mark id="htxjv"></mark>
        <th id="htxjv"></th>

        <thead id="htxjv"><menuitem id="htxjv"><ol id="htxjv"></ol></menuitem></thead>
        北京物流信息聯盟

        高端論壇 重視消化道早期腫瘤的篩查與規范化治療

        中國實用內科雜志 2021-10-06 15:04:05


        高端論壇

        重視消化道早期腫瘤的篩查與規范化治療

        胡海一,張澍田

        首都醫科大學附屬北京友誼醫院,北京 100050

        中國實用內科雜志,2015,35(3)177-179

        關鍵詞:

        早期腫瘤;篩查;消化道

        Keywords:

        early carcinoma; screening; gastrointestinal tract


        作者簡介

        張澍田,主任醫師、教授、博士生導師。首都醫科大學附屬北京友誼醫院副院長、消化科主任。兼任中華醫學會消化病學分會常委、中國醫師協會消化病分會副主任委員、中華醫學會消化內鏡分會侯任主任委員,北京醫學會消化內鏡學分會主任委員。北京市消化疾病中心主任,北京市消化內鏡質量控制和改進中心主任。


        我國是消化系統惡性腫瘤高發國家。 2010 年消化系統腫瘤中, 胃、食管、結腸癌死亡率分別居第 3、 4、 5 [1]。消化道早期腫瘤 5 年生存率可達 90%, 較進展期癌明顯提升。對于消化道癌前病變和早期癌,內鏡早期診斷顯得尤為重要。然而, 目前我國消化道早期腫瘤檢出率低,不足 20%, 因此消化道早期腫瘤的篩查及規范化治療勢在必行。

        1

        食管癌


        食管癌是常見的一種消化系統惡性腫瘤, 位于全球腫瘤發病率的第 8 位, 腫瘤死亡率的第 6 位, 居我國城市惡性腫瘤死亡的第 4 位。食管早期癌內鏡下治療后5年生存率超過 90%。 食管癌癌前疾病包括慢性食管炎、 Barrett 食管、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、反流性食管炎、食管良性狹窄。我國建議進行食管癌篩查的人群包括: 年齡在 40 歲以上、來自食管癌高發區、有腫瘤家族史、上消化道癥狀或有食管癌的癌前疾病或癌前病變者。 2005 年中國癌癥研究基金會組織有關專家編寫 《中國癌癥篩查及早診早治指南》 (試行), 對食管癌的篩查建議兩種方案:

        (1) 最佳方案:直接開展內鏡篩查, 應用胃鏡檢查及盧戈碘染色,對碘染為淡染或不染區進行指示性活檢, 這種方法敏感度 91%~100%, 特異度 85%~95%, 使各類不典型增生和原位癌的發現率提高了 30%~100%, 發現癌和癌前病變的準確性達 99%, 漏診率低。這是一次性完成篩查和診斷的兩步工作,這種方法成本較高, 對內鏡醫師的技術要求較高,建議在經濟情況較好的食管癌高發地區開展。

        (2) 初級方案:采用細胞學初篩與內鏡檢查確診相結合的方案。首先開展食管拉網脫落細胞學檢查, 對細胞學陽性者, 行胃鏡及組織學檢查。該方案操作簡單,可降低篩查成本, 可在一定程度上濃聚高危人群,適用于衛生資源欠缺的食管癌高發地區[2]。

        除碘染色外, 內鏡窄帶成像術 (NBI) 在食管早期癌篩查中起到重要作用。結合 NBI 和放大內鏡觀察食管上皮內乳頭狀毛細血管 (IPCL) 形態, 對判斷腫瘤的浸潤深度有幫助[3]。隨訪建議: 篩查時的正常人群, 隨診 5 年發病率為 2.1%, 可間隔 5 年復查 1次;基底細胞增生和輕度不典型增生也可間隔 5 年復查 1 次;中度不典型增生 5 年癌變率達 25%, 應間隔 3 年復查 1 次;重度不典型增生和原位癌, 應行內鏡治療,并每年復查 1 [2]。

        食管癌癌前疾病 Barrett 食管 (BE) 越來越受到人們重視。美國 BE 發病率高達 5.6%, 伴高度異型增生者 5 年內 30% 以上將進展為食管腺癌。對慢性胃食管反流病 (GERD) BE 患者行內鏡監測,可發現約 20% 早期食管腺癌[4]。美國胃腸病協會 (AGA) 提供的數據表明, 推薦具有以下危險因素者篩查 Barrett 食管: 年齡大于 50 歲、男性、白種人、慢性胃食管反流病、食管裂孔疝、體重指數 (BMI) 升高、腹腔內脂肪分布有家族史者 (一級親屬有 Barrett 食管和相關腺癌)[5]。 隨訪建議: AGA 推薦行胃鏡監測 Barrett 食管的間隔時間為: 組織學無異型增生者 3~5 年;低度異型增生 6~12 個月;未切除的高度異型增生 3 個月。英國胃腸病學會 2014 Barrett 食管診治指南推薦對于 Barrett 食管病變 <3 cm 伴腸上皮化生者, 3~5 年行 1 次胃鏡;對于 3 cm 或更長節段的 Barrett 食管每 2~3 年行 1 次內鏡[6]。應用白光內鏡于四個象限每隔 50px 1 塊活檢, 若疑有異型增生者每隔 1 cm 1 塊活檢。

        2

        胃癌


        胃癌發病率居全球惡性腫瘤的第 4 位, 居惡性腫瘤死亡的第 2 位。胃癌的早期診斷可明顯改善預后, 早期胃癌術后 5 年生存率為 90%[2]。 日本應用上消化道氣鋇雙重造影對 40 歲以上人群進行胃癌篩查, 陽性者行胃鏡并組織學檢查;同時檢測 H.pylori, 陽性者行根除治療。中國早期胃癌篩查及內鏡診治共識意見指出: 胃癌高危人群包括:年齡 40 歲以上;胃癌高發區人群; H.pylori 感染;既往有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾??;胃癌患者一級親屬;存在胃癌其他高危因素 (高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)[7]。 推薦篩查方案首先采用胃蛋白酶原法,國內高發區篩查采用血清胃蛋白酶原 (PG) 濃度 ≤ 70 g/LPG I/PG Ⅱ比值 ≤ 7.0, 并結合 H.pylori 感染情況, 制定是否行胃鏡檢查及隨訪時間。結合各醫院實際情況, 也可應用上消化道鋇餐造影進行篩查。

        隨訪建議: 歐洲胃腸內鏡學會 (ESGE) 早期胃癌指南指出, 慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生者應每 3 年復查胃鏡;慢性萎縮性胃炎和 () 腸上皮化生無異型增生者根除 H.pylori 感染后每 3 年復查胃鏡, 限于胃竇的輕中度萎縮或腸化生無需監測;慢性萎縮性胃炎和 () 腸上皮化生伴有低度異型增生且內鏡下可見局灶病變者, 行內鏡下切除術;未見局灶病變者 1 年內復查胃鏡。高度異型增生者 6 個月至 1 年復查胃鏡并內鏡下切除[8]。

        在胃鏡檢查過程中, 應用NBI+ 放大內鏡技術或化學染色技術 (如靛胭脂 + 醋酸) 可凸顯病變輪廓、范圍, 清晰顯示黏膜隱窩形態、腸上皮化生, 利于靶向活檢及病變的診斷。對于發現腸上皮化生及中重度萎縮者,可于病變部位行印度墨汁染色, 利于監測病變進展情況。

        3

        結直腸癌


        結直腸癌 (CRC) 居男性腫瘤發病率第 3 位, 女性第 2 位, 死亡率居全球第 3 [9]。 《亞太地區結直腸癌篩查共識》 顯示, 中國和韓國無癥狀人群的結腸鏡篩查中,結直腸晚期腫瘤的發現率分別為 4.1% 3.0%[10]。 Pedro [9]提出結直腸癌的分級預防模式:

        (1) 一級預防:主要指改變生活方式和飲食習慣, 根據既往研究以下飲食因素可能影響結直腸癌的發生:高脂肪、高能量、大量生肉攝入、過量飲酒、吸煙、低纖維素、低維生素 C D、 低鈣、低硒飲食等[11]。 葉酸、鈣、抗氧化劑與結直腸癌的預防無明顯相關性。非甾體抗炎藥和氨基水楊酸藥物長期應用可預防結腸腺瘤及結直腸癌的發生[12]。

        (2) 二級預防:包括糞檢查、內鏡及影像學檢查。免疫化學法 (iFOBT) 檢測結直腸腫瘤的敏感度為 5%~63%, 特異度 89%~99%, 被推薦為首選的 CRC 早診檢測方法[13]。 CT 仿真結腸鏡對于直徑 ≥ 10 mm 的息肉或腺瘤, 其敏感度為 98%, 5 mm 者敏感度 97%, 但不能檢出 ≤ 5 mm 的腫塊, 而該部分腫塊占結直腸腫塊的 80%, 且其準確性與病變的形態、大小、腸道清潔度及放射醫師的經驗有關[14], 故不推薦 CT 仿真結腸鏡做為 CRC 篩查的首選方法。結腸鏡可更有效地檢測結直腸息肉或腫瘤, 并留取組織學證據。我國近年施行了大規模的臨床觀察,每年糞潛血檢測 (FOBT) 聯合高危因素問卷調查表 (HRFQ) 進行最初的結腸癌篩查具有較高的成本 - 效益比[15]。

        2008 版 《美國胃腸病學會 (ACG) 結直腸癌篩查指南》 指出: 結直腸癌篩查策略首先推薦為高質量的結腸鏡檢查, 50 歲開始, 10 1 次結腸鏡[16]。其他替代策略, 如行乙狀結腸鏡檢查 (5 1 ) CT 結腸成像檢查 (5 1 ) 或結直腸癌早診檢測——免疫化學便潛血試驗 (FIT) 每年 1 次。無結腸腺瘤家族史的人群從 50 歲開始接受篩查, 有結直腸癌家族史 (不含 HNPCC 家族史): 只有 1 個一級親屬在 ≥ 60 歲時發生結直腸癌或進展性腺瘤 (腺瘤 ≥ 1 cm 或高度異常增生或有絨毛成分), 推薦的篩查方法與普危人群相同;只有 1 個一級親屬 < 60 歲時被診斷為結直腸癌或進展性腺瘤, 或者 2 個一級親屬患結直腸癌或進展性腺瘤, 推薦的篩查方法為從 40 歲開始或比家族中最早確診結直腸癌的年齡提前 10 年開始, 5 年進行 1 次結腸鏡檢查。

        臨床研究提示, 5 mm 的結直腸息肉應考慮行內鏡下切除, 息肉切除后可降低7 6%~90% CRC 發生率,息肉切除術后未進行監測的患者發生結腸癌的風險較監測者高出 3~4 [17]。 2012 年美國 AGA 發表了結腸息肉切除術后監測指南[18], 并強調了首次結腸鏡的重要性。歐洲胃腸內鏡學會 (ESGE) 2013 年給出了相似的建議, 并且同時指出直徑 >10 mm 分片切除的腺瘤應在切除后半年復查結腸鏡; 80 歲以上患者停止內鏡監測[19]。

        綜上, 消化道腫瘤的早發現、早治療至關重要,同時對消化內鏡醫師的操作水平及內鏡技術的發展提出了更高的要求。


        參考文獻
        略。


        - END -