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        【規范速遞】司法部印發2016年版《視覺功能障礙法醫學鑒定規范》

        刑事訴訟法規范總整理 2021-09-14 15:20:26

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        視覺功能障礙法醫學鑒定規范

        (中華人民共和國司法部2016年9月22日印發)

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        前言

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        本技術規范按照GB/T 1.1-2009給出的規則起草。

        請注意本技術規范的某些內容可能涉及專利。本技術規范的發布機構不承擔識別這些專利的責任。

        本技術規范由司法部司法鑒定科學技術研究所提出。

        本技術規范由司法部司法鑒定管理局歸口。

        本技術規范起草單位:司法部司法鑒定科學技術研究所、中國政法大學證據科學研究院、蘇州大學醫學部、華中科技大學同濟醫學院。

        本技術規范主要起草人:夏文濤、王旭、劉瑞玨、郭兆明、陳捷敏、王萌、陶陸陽、周姝、俞曉英、項劍、陳溪萍、陳曉瑞、劉冬梅。

        本技術規范所代替規范的歷次版本發布情況為:SF/Z
        JD0103004
        ——2011。

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        1 范圍

        本規范規定了視覺功能障礙檢驗、鑒定的基本原則、要求和方法。

        本規范適用于各類人身傷害案件中涉及視覺功能障礙的法醫學鑒定,其它需要進行視覺功能檢驗和評估的法醫學鑒定亦可參照執行。

        2 術語和定義

        2.1 ?

        視覺功能? Visual Function

        視覺功能的主要作用在于識別外物,確定外物以及自身在外界的方位,包括形覺、光覺、色覺等。主要通過視力、視野、雙眼視、色覺等檢查以評估視覺功能狀態。

        法醫學鑒定中的視覺功能障礙主要是指視力減退與視野缺損。

        2.2 ?

        視力? Visual Acuity,VA

        視力,也稱視銳度、視敏度,系指分辨物體表面兩點間最小距離(夾角),用于識別物體形狀的能力。

        視力包括遠、近視力。遠視力是法醫學鑒定中評價視敏度最常用的指標。

        遠視力評價的工具和記錄方法以國際標準視力表與小數視力為準。

        2.3 ?

        視力障礙? Visual Impairment

        通常系指遠視力障礙,有廣義和狹義之分。廣義的視力障礙即指視力較正常降低;狹義的視力障礙則指遠視力降低至中度以上視力損害或盲目程度。

        2.4 ?

        視野? Visual Field,VF

        眼球正視前方一固定目標,在維持眼球和頭部不動的情況下,該眼所能見到的空間范圍稱為視野。視野的大小通常以圓周度表示。

        2.5 ?

        視野缺損? Visual Field Deficiency

        若受檢眼視野的周界縮小或視野的范圍內出現不能看見的盲區,則屬于視野缺損。依據視野缺損的大致形態特征,可分為向心性縮小、象限性缺損、偏盲、生理盲點擴大等。

        2.6 ?

        雙眼視覺? Binocular Vision

        雙眼視覺不僅具有兩眼疊加的作用,可降低視敏度閾值,擴大視野,消除單眼視野的生理盲點,更可以形成立體視覺,使主觀的視覺空間更準確地反映外在的實際空間。

        3 鑒定原則

        3.1 基本原則

        視覺功能障礙的法醫學鑒定應運用臨床眼科學、視覺科學和法醫學理論與技術,結合司法鑒定實踐,在客觀檢驗的基礎上,全面分析,綜合判定。

        對于受檢者自述傷后出現視覺功能障礙,鑒定人應根據眼器官結構的檢查結果,分析其所述視覺功能障礙的損傷性病理學基礎。對于無法用損傷性質、部位、程度等解釋的視覺功能障礙,應排除損傷與視覺功能障礙的因果關系;對于與自身疾?。ɑ虿±砘A)以及認知功能障礙有關的視覺功能障礙,應分析傷病關系。

        3.2 鑒定步驟

        3.2.1 審查鑒定材料

        首先應詳細了解外傷史。需要采集的材料主要包括病史材料,應盡可能全面、完整、充分地反映:受傷時間、致傷物和致傷方式;傷后主要癥狀和體征;傷后主要診療經過,包括愈后情況。

        必要時應了解傷前眼科病史(包括視覺功能情況),詢問家族性疾病史、全身疾病史及用藥史。

        3.2.2 視覺功能檢測

        按受檢者主訴視覺功能障礙的情況,檢查其視力、視野等視覺功能情況。

        3.2.3 眼部結構檢查

        按先右眼、后左眼,或者按先健眼、后傷眼的順序,依次進行眼附屬器、眼球前段、眼球后段結構的檢查。其中裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查等需在暗室內進行。必要時選擇進行屈光、眼壓、眼球運動、眼球突出度、雙眼視、淚器、眼影像學等針對性檢查。

        應實時、客觀、全面記錄檢查結果;有條件的應對檢查結果攝片存檔,以備復核。

        3.2.4 偽盲或偽裝視力降低的檢驗

        對于疑有偽盲或偽裝視力降低情況需進行鑒別檢驗的,可選擇進行相應偽盲或偽裝視力降低的檢查,或者進行視覺電生理的檢驗。

        3.3 結果評價

        認定為損傷導致視覺功能障礙的,其障礙程度應與原發性損傷或者因損傷引起的并發癥、后遺癥的性質、程度相吻合。

        認定為損傷導致視覺功能障礙的,其障礙程度應與偽盲或偽裝視力降低檢驗的結果和/或視覺電生理的測試結果相吻合。

        認定為損傷導致視覺功能障礙的,應排除本身疾病或病理基礎的影響。

        3.4 鑒定時機

        視覺功能障礙的鑒定,原則上應在損傷或因損傷引起的并發癥、后遺癥醫療終結后方可進行。

        上述醫療終結系指經臨床醫學一般原則所承認的醫療措施實施后達到臨床效果穩定,即眼部損傷癥狀消失或穩定,眼部體征及視覺功能情況趨于相對固定。

        一般而言,較輕的或不遺留明顯視覺功能障礙的眼部損傷,鑒定時機可適當提前;若存在視覺功能障礙或者將以視覺功能障礙作為損傷程度鑒定、傷殘程度評定主要依據的,推薦其鑒定時機為損傷之日起90日以后。

        4 鑒定方法

        4.1 眼部結構的一般檢查

        4.1.1 外眼的檢查

        檢查眼眶、眼瞼、結膜、眼球突出度、眼位、眼球活動,以及淚器、眼壓。

        4.1.2 眼前段的檢查

        采用裂隙燈生物顯微鏡或手電照射法,檢查角膜、鞏膜、前房、虹膜、瞳孔區、晶狀體及前段玻璃體的結構。

        4.1.3 眼后段檢查

        應用直接檢眼鏡等設備,檢查玻璃體及眼底。

        為擴大眼底檢查的范圍,提高準確性,在無禁忌證時可行擴瞳檢查。

        4.2 行為視力的檢查

        4.2.1 裸眼視力

        4.2.1.1 準備

        運用國際標準視力表。指定視標,囑受檢者讀出。根據其讀出的最小視標確定為其視力。檢查距離一般為5;檢查室距離不足5時,可采用平面鏡反光的方法延長檢查距離。視力表的懸掛高度應以1.0行與受檢眼等高為宜。表的照明應均勻無眩光,光照度為300500勒克斯(lux)。

        若采用視力表投影儀,則可按使用說明書的要求,檢查距離一般為36。

        4.2.1.2 檢查

        常規為先查右眼、后查左眼;也可先查健眼,后查傷眼。

        戴鏡者先測裸眼視力,然后測戴鏡視力并記錄矯正鏡片的度數。以遮眼板遮蓋一眼,查另一眼裸眼視力。自較大視標開始,在3秒鐘內準確指出視標(缺口)的方向。待該行視標均被正確指認,可向下換行;若該行視標一半以上不能正確指認,應向上換行。

        若受檢者不能辨認最大視標的方向,則令其逐步走近視力表(最小距離為1m),直至能夠辨認視標方向為止。

        若走近至1m時仍不能辨認最大視標的方向,則改為檢查其數手指的能力。囑受檢者背光,檢查者伸出若干手指,令其說出所見到的手指數。若受檢眼不能辨認1m以內的手指數,則檢查者改以手在受檢眼前晃動,觀察受檢者能否辨認。若受檢眼不能辨認手動,則檢查其在暗室內有無辨認光感的能力,多以燭光(或聚光手電)投照受檢眼,觀察其能否辨認。

        有光感視力的,必要時記錄九方位(正前方、右上方、右方、右下方、前上方、前下方、左上方、左方、左下方)光定位。

        4.2.1.3 記錄

        將能看清的最小視標代表的視力值記錄下來,作為受檢眼的視力。若最小視標行(如1.0)有部分(未達半數,如2個)視標未能正確指認,可記錄下該行視標所代表的視力,并在右上角記錄未正確辨認的視標數,以負號表示(如1.0-2)。若某行視標(如0.9)全部均能準確辨認,下一行視標(如1.0)中有個別視標也能辨認(未達半數,如2個),則記錄均能辨認視標行所代表的視力數值作為該眼的視力水平,并在右上角記錄下一行能辨認的視標數,以正號表示(如0.9+2)。

        檢查數指能力時,若受檢眼僅能辨清距受檢眼50cm的手指數,則記錄為數指/50cmCF/50cm)。

        檢查識別手動能力時,若受檢眼僅能辨認眼前20cm的手部晃動時,則記錄為手動/20cmHM/20cm)。

        檢查光感能力時,若能看到光,則記錄為光感(LP),必要時記錄能夠辨認光感的最大距離(如5m光感或LP/5m);否則記錄為無光感(NLP)。

        檢查光定位時,依次檢查正前方、右上方、右方、右下方、前上方、前下方、左上方、左方、左下方等共九個方位,分別以“+”表示能辨認,“-”表示不能辨認。

        4.2.1.4 改變測試距離的視力換算

        獲知受檢者逐步走近視力表能看清視標的最大距離,根據公式V=d/DV0 V為受檢者待測視力,V0為所看清最小視標所代表的視力水平,D為正常眼看清該視標的距離,d為受檢者看清該視標的實際距離)換算受檢眼的視力。例如:3m處能看清0.1行視標,則視力為(3/5×0.10.06。

        4.2.2 屈光狀態

        4.2.2.1 準備

        若視力未達到正常水平(或低于鑒定標準規定的起點,如《人體損傷程度鑒定標準》輕傷二級規定的視力0.5以下),應檢查其有無屈光異常,以判斷是否需行矯正視力的檢查。

        4.2.2.2 檢查

        可用針孔鏡檢查受檢眼的視力,若視力有顯著提高(比如提高2行或以上)時,提示其可能存在屈光異常。

        也可用電腦驗光儀和/或檢影驗光法了解有無屈光異常及其大致程度;對存有屈光異常的,行插片試鏡,以觀察能否提高視力水平。

        4.2.3 矯正視力

        針孔鏡視力:若受檢眼在針孔鏡下視力可獲得提高,可記錄針孔鏡視力。如裸眼視力為0.3,針孔鏡下視力為0.6,則記錄為:0.3,+針孔鏡→0.6。

        插片視力:插片試鏡后視力有提高者,可記錄插片視力。如裸眼視力為0.3,插-2.00Ds球鏡時視力為0.8,則記錄為:0.3,-2.00Ds→0.8。

        對聯合球鏡和柱鏡插片后視力有提高者,應記錄聯合球鏡和柱鏡的度數及其插片視力。如裸眼視力為0.3,試插-2.00Ds球鏡聯合-0.75Dc×90°柱鏡時,視力為0.8,應記錄為:0.3,-2.00Ds-0.75Dc×90°→0.8。

        應檢查并記錄最佳矯正視力(包括針孔鏡及插片試鏡視力)。

        4.3 視野檢查

        4.3.1 對比法視野檢查

        假定檢查者視野完好。檢查者與受檢者相距1m相對而坐,檢查者遮蓋右眼,令受檢者遮蓋左眼,以檢查其右眼。囑受檢者右眼固視檢查者左眼。檢查者伸出左手持一白色圓形視標或手指自顳側向中心區域緩慢移動,令受檢者在右眼余光看見該標志物時即行示意,以比較其視野范圍與檢查者之間的差異。重復該動作檢查上方、下方、鼻側等四個方向或再增加顳上、顳下、鼻上、鼻下至八個方向。以同法查受檢者左眼。若兩人同時看見視標或相差不多,表明受檢者視野大致正常。

        本檢查法僅能對受檢眼的視野狀況進行初步評估,難以獲得準確、定量的結果。

        4.3.2 手動視野計檢查

        手動視野計主要用于檢查周邊視野。一般先將視標由外向內移動,再由內向外移動,以比較兩者的結果,必要時可重復檢查。

        4.3.3 計算機自動視野計檢查

        4.3.3.1 一般原則與方法

        計算機自動視野計種類繁多,但原理相同,基本結構如下:固定裝置包括固定頭部的結構和供受檢者固視的注視點;視標及移動裝置視標可有不同直徑大小(1、3、5、10mm),臨床最常用的為3mm5mm直徑的視標。1mm直徑的視標主要供檢查中心暗點用。在一定情況下,亦可以依據中心視力好壞作為選擇視標大小的參考;照明在檢查過程中照明強度不能改變,重復檢查時條件亦不能改變;記錄通常為自動記錄。

        4.3.3.2 動態視野檢查

        動態視野檢查是用同一刺激強度光標從某一不可見區(如從視野周邊不可見區)向中心可見區移動,以探查不可見區與可見區分界點的方法。動態視野檢查能夠全面衡量視野范圍,測定周邊視野,對法醫學鑒定具有重要意義,但在檢測視野淺暗點時,敏感性較差。

        法醫學鑒定時推薦使用5mm直徑的視標。

        4.3.3.3 靜態視野檢查

        視野缺損可以根據敏感度的消失與降低分為絕對缺損和相對缺損。靜態閾值視野測定可以通過對受檢眼光敏感度的檢測定量分析視野缺損的程度,主要用于中心視野的檢測。檢查過程由計算機程序自動控制。

        靜態閾值視野測定是指用不同刺激強度的視標在同一位置依次呈現,讓受檢者感受出所用的最低刺激強度,即測得閾值,常用于相對視野缺損的檢測。該方法可以反映視敏度下降的情況,超閾值靜點檢查采用閾值以上的刺激視標檢測絕對視野缺損。

        法醫學鑒定時,視野檢查的目的主要在于了解視野的大小,一般以動態視野檢查結果為計算視野缺損范圍的依據,但靜態視野檢查結果與動態視野檢查具有較好的相關性,可以作為定性評價以及評估動態視野檢查結果可靠性的有效手段。

        4.3.4 視野缺損的評價

        4.3.4.1 影響視野檢查結果的因素

        a) 年齡:是影響心理物理檢查的主要因素。隨著年齡的增加,視網膜敏感性逐漸下降,等視線呈向心性縮小。

        b) 瞳孔大小:一般要求做視野檢查時瞳孔直徑大于3mm,過小會嚴重影響視野檢查的結果,但過大則會影響視網膜成像的質量。

        c) 受檢眼的明適應或暗適應程度:明適應狀態時,黃斑的功能處于最佳狀態;在暗適應狀態時除黃斑中心凹外視網膜對光的敏感性有所提高。檢查時,受檢眼應充分適應視野計的背景照明。

        d) 固視情況:在視野檢查時,固視的好壞對檢查結果精確性的影響很大。應采用計算機視野計所附帶的固視檢測程序。

        e) 屈光不正:未矯正的屈光不正不能使光標在視網膜平面形成焦點,檢查結果不能代表真實的視野,因此檢測時應選擇適合的矯正鏡片。

        f) 學習效應:初次接受視野檢查者在復查時,等視線常比初次結果略大。但隨著視野復查次數增加,學習效應的影響會變小。

        g) 人為因素:如鏡片架邊緣、矯正鏡片、高假陽性率、高假陰性率等,在檢查時應充分注意。

        h) 檢查技術方面:如檢查者的經驗,應用的視標、背景照明、刺激時間都會影響檢查的結果。

        4.3.4.2 視野缺損的評價

        法醫學鑒定標準中所指的視野均為周邊視野,因此在鑒定實踐中應行周邊視野檢查并依據相應的方法計算視野缺損程度。

        具體計算、評價方法見附錄A。

        4.4 偽盲及偽裝視力降低的檢驗

        4.4.1 偽盲

        “偽盲”系指偽裝失明。此處的“盲”指完全失明(無光感),也即盲目5級。

        4.4.2 雙眼偽盲的檢驗

        4.4.2.1 行為觀察

        偽盲者對檢查一般不合作,或拒絕檢查。令受檢者兩眼注視眼前某處目標,受檢者多故意往其它方向看。

        又如:雙眼偽盲者通過障礙物時一般不會絆腳,而真盲者往往被障礙物絆腳。

        4.4.2.2 視動性眼球震顫試驗

        令受檢者注視眼前迅速旋轉、畫面有垂直線條的視動鼓,偽盲者可出現水平性、快慢交替,有節律的跳動型眼球震顫,即視動性眼球震顫;而真盲者不出現此種震顫。

        4.4.2.3 瞬目試驗

        用手指或棉棒,在受檢者不注意時,做突然出現在盲眼前的動作(切忌觸及睫毛或眼瞼),如為真盲則無反應,偽盲者立即出現瞬目動作。

        4.4.3 單眼偽盲的檢驗

        4.4.3.1 障礙閱讀法

        囑受檢者閱讀距離30cm遠的橫排書報,讓頭與讀物均固定不動;然后在受檢者雙眼和讀物之間置一垂直筆桿,距眼約10cm左右;如僅用單眼必然會因眼前筆桿遮擋部分視線出現閱讀障礙;如受檢者繼續閱讀不受干擾,則證明其為雙眼注視讀物,此盲眼應屬偽盲。

        4.4.3.2 瞳孔檢查

        偽盲者雙眼瞳孔應等大(需排除藥物引起的瞳孔擴大)。觀察瞳孔對光反射,偽盲眼直接對光反射存在,健眼間接對光反射也存在,但要注意外側膝狀體以后的損害,可不發生瞳孔大小、形狀及對光反射異常。

        4.4.3.3 瞬目試驗

        將健眼遮蓋,用手指或棉捧,在受檢者不注意時,作突然刺向盲眼的動作,但不要觸及睫毛或眼瞼,如為真盲則無反應,偽盲者立即出現瞬目動作。

        4.4.3.4 同視機檢查

        用視角在10°以上的雙眼同視知覺型畫片,在正常眼位,如能同時看到兩側畫片,則表示雙眼有同時視覺功能,所謂盲眼為偽盲。

        4.4.3.5 三棱鏡試驗

        a Duane試驗:囑受檢者向前方看一目標,在所謂盲眼前放-6△的三棱鏡,三棱鏡底可向內或向外,注意該眼球是否轉動;如為偽盲,則眼球必向外(三棱鏡底向內時)或向內(三棱鏡底向外時)運動,以避免復視。

        b將所謂盲眼遮蓋,在健眼前放一6△底向下的三棱鏡,使其邊緣恰好位于瞳孔中央,此時健眼產生單眼復視,然后去掉受檢眼前的遮蓋,同時把健眼前的三棱鏡上移遮住整個瞳孔,如仍有復視則為偽盲。

        c讓受檢眼注視眼前一點,以一底向上或向下的6△三棱鏡置于健眼前,如果受檢者出現復視,則為偽盲。

        4.4.3.6 柱鏡重合試驗

        又名Jackson試驗。將-5.00Dc柱鏡和+5.00 Dc柱鏡兩軸重合,此時鏡片屈光度等于0,放于健眼前,查雙眼視力,然后轉動任何一個柱鏡片,使其與另一柱鏡片軸呈垂直,則健眼視物模糊,再查視力,若視力仍不變則為偽盲。對于原有屈光不正者,應注意調整球鏡片的度數。

        4.4.3.7 霧視法

        在健眼前放一+6.00Ds屈光度的球鏡,在所謂盲眼前放-0.25Ds+0.25Ds屈光度的球鏡,如仍能看清5遠距離視力表上的視標時,則為偽盲。

        4.4.3.8 霧視近距閱讀試驗

        又名Harlan試驗。在受檢者健眼前置一+6.00Ds屈光度的球鏡,使成為人工近視,令其閱讀眼前17cm處的近視力表,在不知不覺中將視力表移遠,如受檢者仍能讀出,則表示為偽盲眼的視力。

        4.4.3.9 視野檢查法

        檢查健眼視野,但不遮蓋所謂盲眼,如果鼻側視野超過60°,則可考慮為偽盲。

        4.4.3.10 紅綠色試驗

        用紅、綠兩色鏡片分別置于受檢者雙眼試鏡架上,令其閱讀紅字與綠字,若紅、綠兩色均能看出,則為偽盲。

        4.4.3.11 意識試驗

        遮蓋受檢者健眼,并囑其兩臂半伸屈狀,兩手手指分開作接觸運動,若受檢者故意不能使兩手接觸,則盲眼為可疑。

        4.4.4 偽裝視力降低

        偽裝視力降低即行為視力檢查結果與實際視力不相符合,受檢者存在夸大視力下降(但未達無光感)程度的情況。

        4.4.5 偽裝視力降低的檢驗

        4.4.5.1 變換測試距離法

        ?受檢者所能看清的視標的大小,與檢查距離有關。如遮蓋健眼,在5處檢查時僅能看到0.2行視標,然后令其走近視力表縮短檢查距離,若在2.5處仍只能看到0.2行視標,提示該眼可能為偽裝視力降低。

        4.4.5.2 視野檢查法

        檢查視野,在不同距離、用不同光標檢查的視野,若結果顯示范圍無變化,則可能為偽裝視力降低。

        4.4.5.3 霧視法

        雙眼分別查視力后,將鏡架戴于受檢者眼前,在健眼前放一+12.0Ds的球鏡,在低視力側放-0.25Ds的球鏡,如雙眼同時查視力,其視力較單獨查低視力眼的視力好時,則該眼為偽裝視力降低。

        4.5 眼科特殊檢查

        4.5.1 眼超聲探查

        眼超聲探查主要包括A型、B型超聲以及UBM(超聲生物顯微鏡)等技術。A型超聲主要用于準確測距,B型超聲可顯示眼球整體圖像,UBM能清晰顯示前房角等細節特征。

        B型超聲一般有兩種探測技術,包括:軸向探查和斜向探查。軸向探查時,眼球的玻璃體表現為無反射的暗區,眼球后壁和眶內組織的回聲光帶則呈W形,可顯示視神經的三角形暗區,眼底光帶呈現規則的弧形。斜向探查時,顯示玻璃體暗區,眼球壁和眼內組織的回聲光帶也呈規則的弧形,不能顯示視神經暗區。B型超聲探查主要應用于以下眼部損傷或疾?。焊叨冉?、玻璃體混濁、視網膜脫離、脈絡膜脫離、眼內異物、玻璃體后脫離、玻璃體積血、玻璃體機化膜、晶狀體脫位等。

        UBM可用于觀察角膜混濁、角膜厚度、房角寬度、虹膜離斷或萎縮、晶狀體脫位等局部的形態特征。

        4.5.2 光相干斷層掃描檢查

        眼科光相干斷層掃描成像術(optical coherence tomography,OCT)是一種無創傷性的檢查法,可在不擴瞳的條件下進行??煞謩e進行眼前段和眼后段的OCT掃描。

        眼前段OCT可顯示受檢眼的角膜厚度、前房深度、虹膜厚度、前房角形態特征及晶狀體前表面等,并對角膜、房角及虹膜等結構進行成像。

        眼后段OCT可鑒別的結構依次為玻璃體、視網膜、視網膜神經上皮、視網膜色素上皮及脈絡膜等,可測量視網膜神經纖維上皮層的厚度,可觀察視網膜水腫、出血和滲出等病變,還可顯示視網膜各層和脈絡膜的病變。該技術可用于視神經、視網膜挫傷或萎縮、黃斑裂孔、視網膜下以及色素上皮下積液、視網膜脫離、脈絡膜損傷等的觀察。

        4.5.3 同視機檢查

        4.5.3.1 同時知覺檢查

        1主觀斜視角檢查:置入同時知覺(一級)畫片,分別檢查右眼裸眼注視、左眼裸眼注視、右眼戴鏡注視、左眼戴鏡注視下的主觀斜視角。主觀斜視角一般在(除非特別說明,一般均指圓周度)以下,超過具有診斷意義。

        2客觀斜視角檢查:主、客觀斜視角差值不超過,為正常視網膜對應;差值超過為異常。

        4.5.3.2 融合功能檢查

        置入融合功能(二級)畫片,先查發散融合功能,再查集合(輻輳)融合功能。發散正常值范圍為-4°-6°;集合正常值范圍為+25°+30°。

        必要時檢查垂直發散和旋轉發散。垂直發散正常值一般為2△4△;旋轉發散正常值為15°25°。

        4.5.3.3 立體視覺檢查

        置入立體視(三級)畫片,對有無立體視進行檢查。

        4.5.3.4 九個診斷眼位的檢查

        置入立體十字畫片。將雙側目鏡分別調節至中心正前方、右上轉15°、右轉15°、右下轉15°、上轉25°、下轉25°、左上轉15°、左轉15°、左下轉15°,測定各方位下的斜視角。在能夠測量主觀斜視角的情況下,盡量測量主觀斜視角;主觀斜視角測定有困難的,客觀斜視角也可作為評價指標。

        結果判斷:垂直方向斜視角以內為正常;水平方向以內為正常。通過了解斜視角最大的診斷眼位,可診斷眼肌損傷。

        4.5.4 眼底熒光素血管造影(FFA)檢查

        眼底熒光素血管造影是眼底疾病的常用診斷手段,但有明顯過敏體質、嚴重全身疾病及妊娠婦女應慎行。此外,尚需注意有無擴瞳禁忌。

        造影前一般先拍攝眼底(彩色)照片。標準的眼底造影應自注射造影劑開始計時,并連續拍照,盡量包括全部眼底。

        4.5.5 眼部放射學檢查

        眼部放射學檢查可包括X線、CTMRI。

        眼部X線攝片主要用于檢查眶壁骨折或眶骨感染,以及金屬或其他不透X線的異物并予以定位。

        CT掃描是診斷眼眶骨折的可靠方法。應注意采用薄層掃描,必要時采用多方位掃描或者行圖像重組等處置,避免漏診。

        MRI能較好地顯示眼部軟組織(包括眼球)的解剖形態特征,并可定位非磁性異物。

        4.6 視覺電生理檢查

        4.6.1 視網膜電圖

        4.6.1.1 一般原則與方法

        若需評估視路和視皮層功能,應先檢查視網膜的功能。視網膜電圖(electroretinogram,ERG)是視網膜上瞬時光亮度變化所引起的光電反應,用于評價視網膜的功能。最常用的是全視野閃光視網膜電圖(flash-electroretinogram,fERG),此外,還有圖像視網膜電圖(pattern-electroretinogram,P-ERG)。

        推薦的視網膜電流圖電位記錄方法:作用電極置于角膜,地電極置于耳垂或乳突,參考電極置于前額中央或置于雙極電極的開瞼裝置內。

        視網膜電圖各波的振幅和潛伏期是其主要評價指標。各實驗室應建立所使用設備的正常值范圍。

        4.6.1.2 全視野閃光視網膜電圖

        應用全視野Ganzfeld球形刺激器,按照視覺電生理國際標準化委員會提出的視網膜電圖國際標準,通常記錄5個反應。根據刺激條件的不同,記錄最大反應(即暗適應眼最大反應,系用標準閃光記錄的視網膜電圖)、視桿細胞反應(即暗適應眼視桿細胞反應,系用弱閃光記錄的視網膜電圖)、振蕩電位(白色標準閃光刺激)、單次閃光視錐細胞反應(即明適應眼視錐細胞反應,系在背景光適應后,以標準閃光的高端刺激所記錄的視網膜電圖)、閃爍光反應(用30Hz閃光記錄的視網膜電圖)。上述各種檢查方法,因成分起源不同,能分別反映視網膜不同細胞的功能狀態。

        受檢者的準備:充分擴瞳;一般明適應或暗適應至少20分鐘,如先前曾進行眼底照相等檢查,則暗適應需1個小時;保持眼球固視。

        4.6.1.3 圖像視網膜電圖

        觀看視屏上明暗交替改變的條柵或棋盤格圖像時,從角膜面記錄到的電反應,系誘發的視網膜反應,能提供有關視網膜內層細胞的信息。圖像視網膜電圖信號很小,記錄較為困難。根據刺激圖像的翻轉頻率,分為瞬態圖像視網膜電圖和穩態圖像視網膜電圖。

        受檢者準備:自然瞳孔;注視刺激屏中央;在最佳矯正視力狀態下檢查。

        4.6.2 視誘發電位

        4.6.2.1 一般原則與方法

        視誘發電位(visual evoked potential,VEP)是閃光或圖像刺激視網膜時在大腦視皮質內產生的生物電,反映從視網膜到視皮層視覺通路的功能狀態,與視力有較好的相關性。值得注意的是,視誘發電位是反映視覺通路對刺激光或圖像明暗變化的電反應,有時與主觀的視力并非完全吻合。

        記錄方法:按照腦電圖國際標準 10-20 系統放置電極,記錄電極置于Oz位,即前后中線枕后粗隆上方23cm、與兩耳相平的連線上;參考電極置于Fz位,即鼻根部上方58cm;地電極置于耳垂或乳突位。使電極接觸部位的電阻符合儀器的允許范圍。

        推薦常用的視誘發電位技術包括:圖像視誘發電位(panttern visual evoked potential,PVEP)、閃光視誘發電位(flash visual evoked potential,FVEP)。

        視誘發電位的評價重點在于觀察波形的分化以及P100波的潛伏期和振幅。

        4.6.2.2 閃光視誘發電位

        閃光視誘發電位的成分和大小存在很大的個體差異,常難以根據其潛伏期或振幅進行個體間比較,通常依據是否引出FVEP波形來判斷視覺通路的完整性和兩眼的異同,故常用在無法檢查眼底的情況。在檢查時應行雙眼記錄并相互對比,須注意一定的疊加次數,以得到穩定波形。

        4.6.2.3 圖像視誘發電位

        圖像刺激方式主要有翻轉棋盤格和條柵,根據刺激時間頻率分為瞬態和穩態圖像視誘發電位。通常測量其N75、P100、N135的振幅和潛伏期。

        在視力優于0.1時,首選圖像視誘發電位,應盡可能同時記錄并比較雙眼波形。

        4.6.3 其他視覺電生理方法

        視覺事件相關電位(visual event related potential,VERP)是一種特殊的視誘發電位,是特定的視覺刺激作用于感覺系統或腦的某一部位,在給與撤刺激時,在腦區引起的電位變化。包括視力、視野和色覺事件相關電位等三種刺激模式,可以作為評價相應視覺功能的參考。測量指標通常包括C1、P100、N200、vMMN、P300等振幅和潛伏期。

        掃描圖像視誘發電位(sweep visual evoked potential,SPVEP),以及多焦視網膜電圖(mutifocal electroretinogram,mfERG)和多焦視誘發電位(mutifocal visual evoked potential,mfVEP)也可以作為視覺功能評估的參考。

        4.7 眼外傷后斜視和復視的檢查

        4.7.1 眼外傷后斜視的一般檢查

        斜視即眼位不正。

        斜視按其不同注視位置及眼位偏斜變化,可分為共同性和非共同性斜視。按其融合狀態與表現形式可以分為:隱性斜視;間歇性斜視,又稱恒定性斜視,屬顯性斜視范疇,為隱性斜視和顯性斜視的過渡形式;顯性斜視。

        斜視可采用角膜映光法檢測。在雙眼正前方33cm以外,以燭光(或聚光手電)投照,囑受檢者雙眼注視光源,觀察雙眼角膜映光點是否對稱并且位于瞳孔中央。若映光點在瞳孔邊緣者,大致相當于斜視15°;在角膜邊緣者,大致相當于斜視45°。

        可采用同視機的主觀斜視角和客觀斜視角精確測量斜視度數。

        4.7.2 眼外傷后復視的檢查

        4.7.2.1 紅玻片試驗

        紅玻片試驗是復視最常用的檢查方法。該試驗應在半暗室內進行。

        一般將紅玻片置于右眼前,在保持受檢者頭位不動的情況下,距眼正前方50cm(也可為1m)用燭光(或聚光手電)投照,檢查并記錄九個方位(右上方、右方、右下方、前上方、正前方、前下方、左上方、左方及左下方)下的檢查結果。

        結果判斷原則:首先詢問復視像是水平分開還是垂直分開;然后詢問各方向復視像的分開距離;確認周邊像屬何眼,則該眼的眼肌有受累。此方法適用于單條眼外肌麻痹造成的復視。

        4.7.2.2 同視機檢查法

        可采用同視機的九個診斷眼位檢查法與紅玻片試驗結果相互驗證。也可通過同視機的其他檢查方法加以鑒別,如復視者有的不能融合物像,有的融合范圍會發生偏離;復視者在有復視的方向通常難以形成良好的立體視。


        來源:司法部官網http://www.moj.gov.cn/Judicial_identification/content/2016-10/08/content_6827878.htm?node=74593


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