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        眼外肌病及弱視的診療規范

        中國眼科醫生 2020-12-01 14:35:37

        01
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        斜 視

        外界物體在雙眼視網膜相應部位所形成的像,經大腦的視中樞融合為一,使人感覺到一個完整的立體形覺,稱為雙眼單視。一旦融合功能失去控制,眼球就會發生偏斜,形成斜(strabismus)。斜視可分為共同性斜視與非共同性斜視。

        一、共同性斜視

        (一)定義

        共同性斜視(concomihnt tropia)是指雙眼視軸分離,在向不同方向注視或更換注視眼時其偏斜視角均相等,眼外肌及支配神經均無器質性病變而發生的眼位偏斜。根據視軸偏斜的方位,又分為內斜視與外斜視。

        (二)臨床表現及分類

        1.臨床表現:⑴ 眼位:眼球內斜視或外斜視。⑵ 第一斜視角與第二斜視角相等。⑶ 屈光不正。 ⑷ 眼球無運動障礙。

        2.分類:分為共同性內斜視和共同性外斜視

        (三)診斷

        1.病史 ⑴家族史:斜視有一定的家族史;⑵發病年齡:斜視發病年齡越早,恢復雙眼視覺功能的預后越差;⑶發生的類型:如逐步發生、忽然發生、還是間歇性的;⑷偏斜的類型:可在某一注視位置時偏斜量最大;⑸注視性質:偏斜為間歇性、穩定性或交替性;⑹治療史等。

        2.視力的檢查 分別進行各單眼的視力檢查。

        3.屈光檢查 對首診的兒童,必須進行睫狀肌麻痹驗光。

        4.斜視的定性和定量檢查:⑴遮蓋試驗;⑵角膜映光法;⑶三棱鏡法;⑷同視肌檢查法;⑸復試試驗;⑹歪頭試驗;⑺視覺感知試驗。

        (四)治療

        1.矯正屈光不正 用睫狀肌麻痹藥散瞳準確檢影得到屈光度數后按下列原則配鏡。

        (1)內斜視合并遠視或外斜視合并近視,應全部矯正。以后每半年或一年復查一次屈光狀態,并根據屈光度的變化,更換眼鏡。(2)內斜視合并近視或外斜視合并遠視者,在獲得最好視力或正常視力的情況下,盡量減少球面鏡的度數。(3)調節性集合(accommodative convergence,AC)與調節(accommodation,A)之比值(AC/A值)高的調節性內斜視者可配戴雙焦點眼鏡。

        2.弱視患兒要進行弱視訓練。

        3.手術治療 絕大部分斜視患者要進行手術治療。決定手術時應注意以下幾點:

        (1)先天性斜視、非調節性斜視應盡早手術矯正眼位,以獲得雙眼單視功能。(2)成年性斜視手術屬于美容性質,只能改善外觀,視功能不能提高。(3)對于部分調節性內斜視,經配矯正眼鏡后,經過半年或一年的觀察,去掉調節,還有一部分剩余的斜視角,待穩定后再進行手術矯正。(4)如斜視患兒患有弱視,絕大部分應先治弱視,待視力提高后,再行斜視手術。

        共同性內斜視

        共同性內斜視(concomitant esotropia)是最常見的斜視,兒童發病率最高,隨著年齡的增長而逐漸降低。分為先天性內斜視、調節性內斜視。調節性內斜視又分為屈光性調節性內斜視和非屈光性調節性內斜視。

        先天性內斜視

        先天性內斜視(congenital esotropia)是指在出生時或半歲以內發生的內斜視,又稱為嬰兒型內斜視。病因不明。

        一、診斷

        1.出生后6個月內發病的恒定性內斜視。

        2.斜視角較大,一般在50A—60A,斜視角穩定,不受注視距離、調節因素的影響。

        3.屈光狀態有輕度的遠視眼,戴矯正眼鏡不能矯正斜視。

        4.多數患者雙眼視力相等,可交替注視,向兩側看時有交叉注視。有時有假性外展麻痹。

        5.常合并單眼或雙眼下斜肌亢進,垂直眼位偏斜。隱性眼球震顫。

        6.有家族史。

        7.手術矯正時容易出現欠矯。

        二、治療

        1.早期手術治療,在2歲之前手術,雙眼發育尚有可能,可獲得雙眼視功能。手術要求全部矯正。如果欠矯,往往產生微小內斜視,而產生新的視網膜異常對應。

        2.有屈光不正者應配戴矯正眼鏡。

        3.如有弱視,要進行弱視訓練和雙眼視功能訓練。

        調節性內斜視

        調節性內斜視(accommodative esotropia)有兩種:屈光性調節性內斜視,非屈光性調節性內斜視。

        屈光性調節性內斜視

        由于遠視眼未能矯正,過度使用調節引起集合過強,加融合的分開功能不足引起。

        一、診斷

        1.發病年齡在2—5歲。

        2.多為中高度遠視眼,平均在+4.0D左右。

        3.發病初期多呈現間歇性內斜視。如能及時和經常戴矯正眼鏡,內斜視可以得到控制及矯正。

        4.可伴有單眼或雙眼弱視。

        二、治療

        1.配戴適度矯正眼鏡,應堅持長期戴鏡。每半年或一年復查驗光,在保證眼位正常及視力良好的情況下,逐漸減少眼鏡度數。

        2.伴有弱視,應進行弱視訓練及三級功能訓練。

        非屈光性調節性內斜視

        與屈光不正無關,是調節與調節性集合間的一種異常聯合運動,表現為調節性集合反應過強。如融合性分開功能不足,則形成內斜視。

        一、診斷

        1.發病年齡多在2.—5歲,偶爾更早。

        2.可發生在正視眼、近視眼或遠視眼,但多見于中度的遠視眼。

        3??唇男币暯谴笥诳催h的斜視角,一般超過10A以上,AC/A值高,伴有V現象。

        4。多數有雙眼單視,罕見弱視,如有屈光參差,則可發生弱視。

        二、治療

        1.矯正屈光不正 如視遠時正位,可配戴近用眼鏡。如視遠內斜小于視近時,應戴雙光眼鏡。

        2.縮瞳藥應用 使瞳孔縮小,從而減少中樞性調節,相應地減少調節性綢合,調節性內斜則隨之好轉。

        3.手術治療 對于非手術治療無效者,內斜視全部矯正,使雙眼視覺得以發育。手術方式以減弱單眼或雙眼內直肌為主。術后進行雙眼視功能訓練。

        部分調節性內斜視

        部分調節性內斜視是由于一部分調節增加所引起,另一部分可能由解剖異常所致。

        一、診斷

        1.發病年齡在2—5歲多見。

        2.屈光不正矯正后,斜視角度數減少,但不能完全消失,視遠、視近均有內斜視,斜視角比較穩定。

        3.常合并不同程度的弱視及異常視網膜對應,AC/A值正常。

        二、治療

        1.首先矯正屈光不正,以后每半年或一年復查一次屈光,并根據屈光度的變化,更換眼鏡。

        2.同時治療弱視。

        3.對殘留的內斜視度數進行手術矯正,手術方式以減弱單眼或雙眼內直肌為主。

        非調節性內斜視

        非調節性內斜視多在幼兒時期發病,病因不明,無明顯屈光不正,有時有輕度的遠視或近視,戴鏡不能矯正斜視,斜視角度較大且穩定,多無雙眼視覺,常伴有弱視。根據臨床特征可分為三種類型。

        一、診斷

        1.集合過強型內斜視 看近時斜視角大于看遠時斜視角。AC/A值高,有遠視性屈光不正,戴眼鏡后看遠時可以達到正位,但看近時仍有明顯內斜視。

        2.分開不足型內斜視 看遠時斜視角大于看近時,看近時為小度數內斜視,看遠斜視角大,可能與先天性近視有關。AC/A值低。

        3.基本型 看近與看遠時斜視角相等,AC/A值正常。

        二、治療

        1.手術矯正 集合過強型內斜視需做單眼或雙眼內直肌減弱術。分開不足型內斜視以加強外直肌為主?;拘涂筛鶕?、外直肌功能狀態設計,手術量同等分配于內、外直肌。

        2.手術矯正后要進行弱視訓練和三級功能訓練。

        繼發性內斜視

        繼發性內斜視(secondary esotropia)繼發于外斜視手術過矯。另一種是由于嬰幼兒時期集合功能過強,因一眼或雙眼有器質性病變致視力嚴重下降而引起內斜視。如角膜薄翳、先天性白內障、視網膜母細胞瘤、視神經萎縮等。

        一、治療

        1.對這些內斜視應針對原發病進行治療。

        2.待病情穩定后可以進行手術矯正內斜視,手術時以欠矯10A為宜,以免將來長久后形成外斜視。

        共同性外斜視

        共同性外斜視(concomitant exotropia)較內斜視少見,與屈光不正關系不大,發展緩慢,常有一間歇期,受融合機制控制。共同性外斜視可分為先天性外斜視、間歇性外斜視、恒定性外斜視、繼發性外斜視。

        先天性外斜視

        先天性外斜視(congenital exotropia)比較少見,一般在出生后一年內出現斜視,多伴有眼部或全身異常。如顱面異常、神經系統疾病、限制性綜合征、顯著白屈光參差或視覺缺陷的眼病。

        一、診斷

        1. 出生時或1歲內發病,出現外斜視。

        2. 斜視角較大,平均在35‘—40‘,隨著年齡增大,外斜視可能增加,一般較恒定。

        3. 合并分離性垂直偏斜或A—V外斜視。

        4. 雙眼同向運動和單眼運動正常。

        5.合并有頭位異常。

        二、治療

        1. 手術矯正 除矯正外斜視外,對有A—V外斜視、上斜視另做相應的手術。

        2. 進行三級功能訓練。

        間歇性外斜視

        間歇性外斜視(intermittent exotropia)是指外展和集合功能之間的平衡失調集合功能不足和融合力低下而致外斜視。近視眼未經矯正,看近目標時,不使月調節,因而調節性集合減弱,容易引起外斜視。高度遠視眼未經矯正,成像不清晰,故常常放棄調節,致使調節性集合功能低下。屈光參差使雙眼成像不清,妨礙融合,促進抑制,最后引起外斜視。

        一、診斷

        1.幼年發病,外隱斜和顯斜交替出現,精神不集中或遮蓋后可以誘發明顯糾斜。

        2.大多無自覺癥狀,有時可有復視。日久斜眼抑制,則復視消失。

        3.在戶外強光下特別畏光,喜歡閉合一眼。

        4.眼位正時有雙眼視,但多不健全;眼位偏時常出現單眼抑制或異常視網膜對應。有的患者可有正常和異常兩套視網膜對應。

        5. 斜視角變異較大,隨融合和調節性集合力強弱而變化。

        6.屈光狀態大多為正視眼、輕度近視眼或輕度遠視眼。

        二、分類

        1.分開過強型 看遠時斜視角比看近大(≥15‘)。遮蓋一眼30分鐘后,司遠時斜視角仍大于看近時。AC/A值高。

        2.集合不足型 看近時斜視角比看遠時大(≥15a)。AC/A值低。

        3.基本型 看遠與看近的斜視角基本相等。AC/A值正常。

        4.類似分開過強型 與分開過強型相似,但遮蓋一眼30-45分鐘后,看近時的斜視角加大,與看遠時相等或更大。

        三、治療

        非手術治療

        1.屈光矯正 屈光矯正的原則是保障視力良好的前提下,近視全部矯正或過矯,遠視低矯,散光一般應全部矯正。

        2.棱鏡片矯正 棱鏡片能抵消部分斜視角,刺激黃斑中央凹及集合功能。

        3.正位視訓練 正位視訓練是消除抑制,加強融合功能,矯正異常視網膜對應。訓練方法:①交替遮蓋法。②同視機及Bugolini線狀鏡。③加強輻輳訓練。

        4.用負透鏡 AC/A值高的外斜視,使用負透鏡可增加調節,刺激調節集合,減少外斜視程度。

        手術治療

        外展過強型首選雙外直肌后徙術,集合不足型以加強內直肌為主,基本型做外直肌后徙與內直肌縮短術,類似外展過強型手術方式或與基本型相同。盡管多數外斜視最終都需手術矯正,但選擇手術時機應慎重,特別是嬰幼兒很容易發生過矯,過矯后形成微小內斜視,而引起弱視和產生新的視網膜異常對應,危害超過間歇性外斜視。對于成年人的矯正,切忌過矯。因手術是美容性質,應避免出現復視,造成視功能紊亂。

        恒定性外斜視

        恒定性外斜視(constant exotropia)是由間歇性外斜視進展轉變而來的。

        一、診斷

        1.發生在幼年期的外斜視,常交替注視,預后差。

        2.發生在成年人的外斜視開始呈間歇性,以后因調節力減弱,失去代償,成為恒定性,預后好。

        3.單眼或交替性抑制,集合不足,屈光參差,異常視網膜對應和弱視。

        4.可合并A—V型外斜視伴有斜肌功能異常,或伴有垂直位斜視。

        二、治療

        手術治療,根據看遠和看近的斜視角,選擇方法參照間歇性外斜視。

        繼發性外斜視

        繼發性外斜視(secondary exotropia)是由于內斜視手術過矯,或者是由于存在感覺性缺陷(如屈光參差、單眼無晶狀體和因器質性原因引起單側視覺障礙),使融合功能遭到部分或完全破壞所形成外斜視。

        二、治療

        針對病因治療,若外觀受到影響,可行手術矯治。手術盡量限于患眼,手術量要充分。

        非共同性斜視

        一、定義

        非共同性斜視(non—concomitant strabismus)主要是指麻痹性斜視,是由支配眼外肌運動的神經核、神經或眼外肌本身器質性病變所引起,可以是單條或多條眼外肌完全性或部分性麻痹。臨床上以部分麻痹多見。

        二、臨床表現及分類

        臨床表現

        1.復視和眩暈 多見于后天性者?;颊叱R驈鸵暢霈F惡心、眩暈、步態不穩等全身癥狀。先天性者多通過代償消除了復視,因而一般不會出現以上癥狀。

        2.眼球運動障礙 一條或幾條眼外肌運動受限,眼球斜向麻痹肌作用方向的對側。

        3.不同方向注視時斜視角不等 眼球向麻痹肌作用方向轉動時,運動受限最嚴重,斜視角最大;而向其相反方向轉動時,運動受限最輕甚至不受限,因而斜視角最小,甚至無斜視。

        4.第二斜視角大于第一斜視角。

        5.代償頭位 麻痹性斜視患者常有頭位,以代償眼位偏斜,維護雙眼單視,另外通過代償頭位可達到避免或減輕復視干擾的目的。一般規律是面部向麻痹肌行使作用方向轉。上轉肌麻痹,頭向后仰;下轉肌麻痹,下頦內收;頭多向低飼眼側肩頭傾斜。 分為先天性與后天性兩種。

        分類:

        1.先天性 在出生時或出生后早期發生,多由于先天發育異常、產傷等引起。

        2.后天性 多因炎癥、外傷、腫瘤、血管性以及代謝性疾病等引起。

        三、診斷

        根據發病時間、起病急緩、臨床表現以及眼位偏斜情況即可診斷。為確診是哪條或哪幾條肌肉麻痹,需做進一步檢查。

        1.眼球運動 做如下比較:雙眼在六個診斷眼位的運動是否協調一致;有無功能亢進或減退現象;向正上方和正下方注視時,斜視角有無改變。

        2.復像分析 見斜視檢查法。

        3.歪頭試驗(Bielschowskytest) 適于鑒別是一眼上斜肌還是上直肌麻痹。一眼上斜肌麻痹時,患者多將頭傾向健眼側。當頭向患眼側傾斜時,由于此時上斜肌麻痹,不能對抗上直肌的上轉作用,因此該患眼必向上移位(Bielschowsky test陽性);而頭向健側眼 傾 斜時,則無此現象。上直肌麻痹患者,無論頭向哪側傾斜,麻痹眼均無上移。

        4.Hess屏、Lancaster屏檢查法 為紅綠眼鏡測試法的進一步發展,對測定斜位有一定價值,既可定性又可定量,可根據圖形分析出麻痹肌與亢進肌。

        四、治療

        治療原則:先天性麻痹性斜視患者應早期手術,以給患兒創造發展雙眼視覺的條件。對后天性眼外肌麻痹患者,應首先弄清病因,針對病因進行治療。只有排除其他疾患,或病情 穩定一段時間后,才可考慮其他療法。

        1.藥物治療 全身使用營養神經藥物,給予維生素B1、B12或ATP等肌內注射。若為神經炎或肌炎引起,可使用激素和抗生素。

        2.光學療法 在10A以內的斜視,可試戴三棱鏡以消除復視。由于麻痹斜視患者其斜視度隨注視方向而變動,所以只能主要矯正位于正前方以及正下方的復視。

        3.手術治療 在弄清病因或證明其已停止發展、保守治療無效的情況下,病情穩定3-6個月以后,可考慮手術。

        麻痹性斜視分類

        1.外直肌麻痹 在水平麻痹性斜視中最為常見?;佳鄢蕛刃蔽?,向外轉受限。代償頭位:面部轉向患眼側,視線朝向對側。

        2.內直肌麻痹 較少見?;佳鄢释庑蔽?,內轉受限。代償頭位:面部轉向患眼側,視線指向對側。

        3.上直肌麻痹 較為常見?;佳鄢氏峦庑蔽?,眼球朝外上方轉動受限。代償頭位:頭向健眼傾斜,面部轉向患眼側,下頦上抬,視線指向健側眼下方。

        4.下直肌麻痹 少見?;佳鄢噬贤庑蔽?,眼球向外下方轉動受限。代償頭位:頭向患眼傾斜,面部轉向患眼側,下頦內收,視線指向健側眼上方。Bielsehowsky征陰性。

        5.上斜肌麻痹 最為常見?;佳鄢噬蟽刃蔽?,眼球向內下方轉動受限。代償頭位:頭向健眼側傾斜,面部轉向健眼側,下頦內收,視線指向患側眼上方。Bielsehowsky征陽性。

        6.下斜肌麻痹 最少見?;佳鄢氏聝刃蔽?,眼球向內上方轉動受限。代償頭位:頭向患眼側傾斜,面部轉向健眼側,下頦上抬,視線指向患側眼下方。被動轉眼試驗陰性。

        慢性進行性眼外肌麻痹

        慢性進行性眼外肌麻痹(chronic progressive extemalophthalmoplegia)為慢性、進行性、雙側性,以上瞼下垂開始,逐漸出現眼球運動障礙,最后眼球固定不動的眼病。

        一、診斷

        (一)臨床表現

        l. 發病年齡大多在30歲以前,有家族病史,無性別差異。

        2.開始雙眼上瞼下垂,隨之進行性眼球運動受限,頭仰注視。

        3. 部分病人可累及面肌、四肢肌和咽下肌肉等。

        4.強迫轉動試驗,眼外肌伸展性喪失,有明顯抵抗,轉動較差。

        5.用抗膽堿酯酶藥物后,上瞼下垂、眼球運動受限均無改善。

        二、治療

        1.患者無復視,病情為進行性,可行保守治療,如上瞼下垂可戴支架眼鏡。

        2.手術治療 如上瞼下垂要行手術治療,應根據上瞼提肌的功能和力量選擇不同的手術方式。如有斜視,影響美觀,可以行斜視矯正術,術后不易引起復視。主張眼外肌前徙和后徙術。

        A—V綜合征

        A—V綜合征又稱A—V現象,是一種亞型的水平性斜視,同時伴有垂直性麻痹,故在向上和向下注視時,水平斜視角的大小發生變化。國際上通用A和V的形態來表示這種斜視的變化。臨床上認為V型較A型多見。

        一、診斷

        (一)臨床表現

        1.經常有間歇性、一過性復視及視疲勞。

        2.代償性頭位 患者不自主地利用娃娃頭現象(下頜上抬或內收的代償頭位),以避開復視。

        3.異常視網膜對應,屈光不正,發育性弱視等。

        274

        (二)特殊檢查

        1. 檢查視力(遠、近)、屈光狀態、屈光間質、視網膜對應點以及三級視功能。

        眼底檢查及注視性質檢查。

        2.眼肌檢查 以角膜映照法、棱鏡片加遮蓋法及同視機檢查作為重點。

        3.眼球運動檢查 有無上下斜肌功能亢進和不足。

        (三)診斷標準

        依據雙眼向上轉25‘,下轉25’時與原位的斜視角分為:

        外斜V:向上注視時的斜視角比向下注視時大(≥15‘)。

        內斜V:向上注視時的斜視角比向下注視時小(≥15‘)。

        外斜A:向上注視時的斜視角比向下注視時小(≥1滬)。

        內斜A:向上注視時的斜視角比向下注視時大(≥10A)。

        二、治療

        1. 伴有屈光不正應進行屈光不正矯正以改善病情。

        2.手術治療 無明顯垂直肌功能異常,可做對稱性手術,將雙內直肌或外直肌后徙并將肌腱移位以糾正“A—V”征。如有斜肌功能亢進或不足,應做上、下斜肌減弱或加強術,同時還要做內、外直肌手術以矯正水平斜視。

        3.手術以后如有弱視或異常視網膜對應,要進行弱視訓練、三級視功能訓練,以獲得雙眼單視。


        02
        class
        弱 視

        一、定義

        弱視(amblyopia)是較為常見的兒童性眼病,凡眼部無明顯器質性病變,以功能性為主所引起的遠視力低于0.8且不能矯正者均列為弱視。在我國發病率為1.3%—3.0%。

        二、臨床表現及分類

        (一)臨床表現

        1.視力低下,遠、近裸眼視力和矯正視力低于0.8。

        2.擁擠現象 對單個視標的識別能力比對同樣大小在排列成行的識別能力要高得多。

        3.對比敏感性功能(CSP)降低。

        4.電生理檢查 ERGb波振幅降低。VEP潛伏期延長。

        5.眼底及注視性質 眼底檢查無引起視力低下的眼底疾病,如眼底正常則診斷發育性弱視很可能是正確的。查弱視者不同的注視性質(中心注視、旁中心注視、黃斑注視或周邊注視),這對估計預后及指導治療有著重要臨床意義。

        (二)分類

        1.斜視性弱視 是由于眼位偏斜而發生復視,為了消除復視及視覺紊亂,視皮質中樞主動抑制由斜視眼黃斑輸入的視覺沖動,該眼黃斑部的功能長期被抑制而形成弱視。

        2.屈光不正性弱視 多見于遠視眼,由于調節有限,又未配戴矯正眼鏡,患者看近、看遠都不能獲得清晰物像而形成弱視。

        3. 屈光參差性弱視 由于兩眼屈光參差較大,致視網膜成像大小不等,融合困難。視皮質中樞只能抑制來自屈光不正較大眼的像,日久發生弱視。

        4.形覺剝奪性弱視 在嬰幼兒期因屈光間質混濁(如先天性、外傷性白內障,角膜混濁)、上瞼下垂長期遮蓋患眼,光刺激不能進入眼內,妨礙黃斑接受形覺刺激,使視功能發育受到抑制。

        5.先天性弱視 是器質性的弱視,如新生兒視網膜或視路出血、微小眼球震顫。由于視覺剝奪和異常雙眼相互作用,使視皮質產生神經生理性異常和外側膝狀體產生形態學的改變。

        三、診斷

        1.輕度弱視 矯正視力為0.8-0.6。

        2.中度弱視 矯正視力為0.5-0.2。

        3.重度弱視 矯正視力為≤0.1。

        四、治療

        弱視治療最佳年齡是2-6歲,因為這一時期是嬰幼兒的視覺敏感期,治療效果最好而且療效容易鞏固。一般13歲以后治療較困難,視力提高不明顯。

        1.矯正屈光不正 早期治療先天性、外傷性白內障及先天性上瞼下垂。

        2.弱視治療

        (1)中心注視的弱視治療

        1)遮蓋療法:分為完全或部分遮蓋。遮蓋健眼,強迫弱視眼注視,并用弱視眼做精細工作(如描畫、彈琴、穿珠等)。一般建議1歲兒童用3:1規律,遮蓋健眼3天,蓋弱視眼1天,促使健眼注視,以免發生遮蓋性弱視。2歲用4:1規律,3-4歲以上的兒童可以6:1或者適當延長遮蓋時間。每三周復診一次,復診時必須查雙眼視力及矯正視力。若在治療過程中出現健眼視力下降,則打開遮蓋健若弱視眼經過治療,視力提高到1.0后,將全日遮蓋改為部分遮蓋,每日打開健眼2小時,1個月后,如視力不下降,每日打開4小時,以后逐漸改為6小時、8小時、全日打開。

        2)視刺激療法(光柵療法):也稱CAM刺激儀療法。利用反差強,空間頻率不同的條柵作為刺激源來刺激弱視眼以提高視力,條柵越細,空間頻率越高。治療時遮蓋健眼,接通電源使條柵盤旋轉,令患兒用弱視眼在有圖案的塑料圓盤上描畫,每次7分鐘,每天一次,10天為一個療程。以后隨著視力的提高逐漸延長治療間隔時間直至每周一次。

        3) 壓抑療法:光學藥物壓抑療法,本法原理是用過矯或欠矯鏡片以及每日點阿托晶眼藥水于健眼抑制健眼功能,弱視眼則戴正常矯正鏡片看遠或戴過矯的鏡片以利看近。壓抑療法有壓抑看近、壓抑看遠、完全壓抑及交替壓抑,適用于中度弱視、年齡稍大又不愿做遮蓋治療的患兒,有利于雙眼視功能的建立。

        (2)旁中心注視的治療

        1)常規遮蓋法:是治療旁中心注視最有效的辦法,視力的提高和注視點的轉變都是最快和最好的,應當優先采用。

        2)后像療法:平時遮蓋弱視眼,以防止旁中心注視鞏固,治療時遮蓋健眼,此法適用于注意力集中,能配合治療的稍大兒童,而且是用其他方法治療無效的旁中心注視性斜視。后像療法的目的是將旁中心注視轉變為中心注視,以利弱視視力提高。治療每次時間15-20分鐘,每日1—2次。待視力進步后逐漸縮小后像鏡的暗點,使弱視眼的注視點逐漸向黃斑移位,轉變為中心注視后改用常規遮蓋療法,繼續治療。

        3)紅色濾光膠片療法:是按照視網膜解剖生理設計,黃斑中央凹錐細胞對紅光很敏感,桿細胞極不敏感。治療方法:平時遮蓋健眼,在弱視的矯正眼鏡片上加一塊規則(波長為640nm)紅濾光膠片,使旁中心注視自發改變中心注視。當改變中心注視時,去掉紅色濾光片,繼續常規遮蓋法。

        4)Haidinger刷現象:利用Haidinger刷現象制成旁中心注視協調器來矯治旁中心注視性弱視。治療時用弱視眼注視旋轉的毛刷和圓形視標,努力使光刷中心移至圓形視標中央部,消除旁中心注視,建立中心注視。適用于旁中心注視點在3‘范圍內。

        (3)綜合療法:劉家崎教授對弱視不同治療方法比較后認為,戴矯正眼鏡的同時,常規遮蓋健眼,用弱視眼注視。配合精細工作應是首先方法。為了縮短治療弱視的療程,在此基礎上配合CAM療法。旁中心注視性弱視通過上述治療3個月仍不能改變注視性質者,弱視眼在此基礎上可采用后像、紅色濾光膠片、Haidinger刷等療法,待視力提高后可考慮雙眼單視功能訓練及眼位矯正等,以獲得雙眼單視功能。

        [療效標準及預后]

        1.無效 視力退步、不變或提高1行。

        2.進步 視力提高2行或2行以上。

        3.基本痊愈 矯正視力提高至0.9或以上。

        4.痊愈 經過3年隨訪,視力仍保持正常。

        若有條件可同時接受其他視功能訓練,以求建立雙眼單視功能。

        先天性白內障所致的形覺剝奪性弱視預后最差。屈光不正及斜視性弱視預后{艮好,對治療有良好反應。屈光參差預后介于斜視性及形覺剝奪性之間。

        [隨診]

        弱視治愈后,開始6個月每月復查一次,如無視力下降每半年復查一次,持續3年為止。



        03
        class
        眼球震顫

        眼球震顫(nystapnus)簡稱眼震,是一種有節律的不自主的眼球擺動。

        一、病因

        1.知覺缺陷型眼震 主要是由于眼本身的疾病所造成的黃斑部成像不清,造成正常固視反射發育障礙,使正常維持目標于中央凹的微細運動系統功能喪失而形成眼震。多見于先天性白內障,角膜營養不良,黃斑、視神經發育不全,高度屈光不正及白化病等。通常為雙側水平性眼震,呈斜擺型,快慢相速度相等。

        2.運動缺陷型眼震 主要是傳出機制缺陷,可累及神經中樞或同向運動控制徑路而無眼部異常改變。此型呈沖動型,有快慢相之別,雙眼向某一方向注視時,振幅頻率減少和眼震完全消失,視力增加,常有代償性頭位,此位置稱靜止眼位(或稱中和帶)。

        3.隱性眼震 其特點為雙眼睜開時不出現眼震,遮蓋一眼后可誘發雙眼眼震。眼震為沖動型。

        二、診斷

        1.多數出生后就出現,少數兒童在入學后體檢時才發現。

        2.視力低下,但沖動型在靜止眼位時視力較好。

        3.眼球震顫及擺動幻視,知覺缺陷型呈鐘擺型,運動缺陷型主要為沖動型,也有鐘擺型或旋轉型。

        4.代償性頭位及頭部運動,多數在靜止眼位。擺動頭位以增加視力。

        5.眼震變化,注視時眼震強度增加,集合時眼震控制,視力增加。

        三、治療

        (一)非手術治療

        1.光學矯正 散瞳檢影驗光,配矯正眼鏡。

        2.棱鏡片 利用運動缺陷型眼震在靜止眼位時使用輻輳可以減輕或抑制眼震的特點,配戴棱鏡片以消除代償性頭位,增進視力。

        (二)手術療法

        對先天性眼震有異常代償頭位和靜止眼位者,手術可改善或消除代償頭位,減輕眼震強度,增加視力,使靜止眼位由側方移向中央,但不能根治眼震。



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