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        名家之言|楊鎮:門靜脈高壓癥精準外科的發展現狀與展望

        腫瘤評論 2021-10-07 08:30:32

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        導讀


        近日,華中科技大學附屬同濟醫院的楊鎮教授在醫鄰云學院上在線講解了《門靜脈高壓癥精準外科的發展現狀與展望》,醫鄰網“腫瘤評論”編輯對楊教授的精彩授課內容進行了簡要整理。由于篇幅較長,課程內容分成2部分發布,此為第二部分內容。

        上接:


        第一部分:視頻|楊鎮:門靜脈高壓癥精準外科的發展現狀


        膽汁性肝硬化合并門靜脈高壓癥


        這類疾病的處理非常困難,應采取分期手術治療。


        合并膽管炎時應先處理膽管炎,首選PTCD;肝功能改善后,行脾切除和斷流術或分流術;再行二期膽道手術。



        非肝硬化性門靜脈高壓癥


        這主要是異源性肝臟血管疾病,發展中國家發病率較高,可以合并食管胃靜脈曲張出血、脾亢、膽病和胃病。這類患者應根據個體化原則采取多學科綜合治療,此類病人大多因有正常肝臟,多不必行肝移植。


        非肝硬化性門靜脈高壓癥包括特發性門靜脈高壓癥(IPH)、肝外門靜脈阻塞(EHPVO)、胰源性(區域性)門靜脈高壓癥、布加綜合征、先天性肝纖維化和結節再生性增生、晚期血吸蟲病等。


        晚期血吸蟲病


        血吸蟲病曾經在長江流域蔓延,但是現在基本上得到有效控制。這類疾病屬肝內竇前阻塞,肝細胞無明顯壞死或再生,肝小葉結構常完整。肝動脈通暢,療效及預后較好。明顯的脾腫大和門體交通支形成,腹水明顯,食管胃底靜脈曲張多較嚴重,一旦破裂可引起嚴重的上消化道大出血。治療時多采用脾切除+賁門周圍血管離斷術。


        布-加綜合征


        肝靜脈流出道包括小肝靜脈、大肝靜脈或/和肝靜脈開口至右房段的下腔靜脈(IVC)。


        布加綜合征可由骨髓增殖性疾病引起,診斷時進行分子檢測外周血JAK2突變和骨髓活檢。還可能是由良性或惡性腫瘤、膿腫或囊腫壓迫/浸潤引起。


        肝活檢是診斷小肝內靜脈型BCS唯一的方法。需要強調的是,急性、暴發性發病或終末期病例,肝移植術是必需的,術后應長期使用抗凝劑。


        現在對布加綜合征的治療主要為非手術治療,即經導管溶栓治療、球囊擴張、TIPS及內支架植入等綜合治療,難治的病人應考慮肝移植。



        區域性門靜脈高壓癥


        這類疾病主要由慢性胰腺炎、脾靜脈栓塞、脾動靜脈瘺、先天性脾靜脈異常、脾靜脈纖維化、脾動脈瘤等引起,肝臟本身沒有疾病。治療以手術、介入為主。


        肝外門靜脈阻塞(EHPVO)


        這類疾病可以通過多普勒超聲、CT或MRI進行證實,主要是由血栓、畸形、炎癥及腫瘤引起。


        對于急性型,宜行內科治療,如抗凝、祛聚、溶栓、解痙,對發生出血的病例,應以止血、抗休克為主。


        對于慢性病例,治療時制止食管、胃底靜脈的破裂出血,搶救生命;降低門靜脈壓力,防止復發出血;解除脾功能亢進。


        防治出血的手術包括門靜脈旁路術(短路分流)、脾大網膜肺固定術、腸系膜上-下腔靜脈人工血管C形架橋術、聯合冠狀靜脈、脾動脈結扎術等。


        對于肝外門靜脈血栓,門腔靜脈分流手術有效,不會惡化肝功能和引起肝性腦病。


        兒童慢性EHPVO


        所有具有慢性EHPVO并發癥的兒童應考慮腸系膜左門靜脈搭橋(Rex bypass)。


        門靜脈高壓癥是否要同時行脾切除術?


        只有當巨脾和并發重度脾功能亢進時才考慮行脾切除術,需嚴密觀察血象變化,防止血小板增高和血栓形成,進行抗凝、血液透析。


        對脾周圍顯著側支循環形成者不做脾切除,而且也不建議做脾動脈栓塞術或消融。


        胃靜脈曲張


        胃靜脈曲張往往與食管靜脈曲張合并,也可能不合并。胃靜脈曲張出血量大,死亡率高,自行止血的幾率低,較食管靜脈曲張更為兇險。


        治療時可以進行手術治療,急診胃曲張靜脈破裂出血首選組織粘合劑治療。由于有大量體循壞的血流流過,故也影響組織粘合劑治療。國外報道,可以經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(BORTO)治療。



        門靜脈高壓性胃病出血


        這類疾病主要采取非手術治療,采用β-受體阻斷劑(急性出血期禁用),β-受體阻斷劑治療失敗可以采用TIPS?或外科分流術。


        合并頑固性腹水的手術治療


        以前可以做分流手術,但會引起肝昏迷,現在已經不做,現在可以采用TIPS治療。


        肝臟超聲以篩查肝細胞癌,門靜脈血栓和肝靜脈血栓形成,多數出現腹水的病人建議進行肝移植。


        異位靜脈曲張


        除食管胃底以外,還可以發生在十二指腸、空腸、回腸、結腸、肛管直腸、腹膜后和腸造口位置。直腸靜脈曲張可發生危及生命的直腸靜脈曲張大出血(很少)。


        治療方法包括:1.TIPS;2.CT確定輸入直腸曲張靜脈的大小和血流動力學:A.當曲張靜脈和供血血管較小時進行EVL治療;B.較大曲張靜脈患者如有單個或兩個引流血管則進行經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(BORTO)治療;C.3個或更多引流血管的病人則采用乙醇胺油酸酯進行內鏡下硬化劑注射(EIS)治療。


        從首診醫師負責制轉向多學科協作診治模式


        目前患者6周內病死率仍高達20%!所以應該采取多學科協作治療,趨于采用各種非手術治療方法,不傾向于實施復雜的腹腔內分流術和斷流術。經規范內科治療無效者,應行手術治療。終末期者則采用肝移植治療。



        規范治療對改善療效、尤其是遠期療效及避免復發至關重要。


        另外應開展移動醫療+精準醫療,建立醫療大數據服務中心,智慧醫療生態系統。


        無論內鏡、介入抑或外科手術均非一勞永逸,應該開展一、二級預防。開展社區衛生服務是最佳途徑。采取“三師共管”模式:??漆t師完成診斷并制定治療方案,日常在社區由全科醫生和健康管理師共同照顧。加強基層醫院的建設與全科醫師的培訓,落實國家住院醫師與??漆t師規范化培訓。


        微創技術門靜脈高壓癥外科中的應用


        與網絡、虛擬世界密切接觸的外科學邁入了以手術機器人為代表、以信息化處理為標志的時代,這就需要新的思維方式和先進的科學技術。


        腔鏡下手術能否取代開放式手術,還需要時間來檢驗。但是還要做好隨時中轉開腹的準備。楊教授表示,不贊成通過其他自然腔道如胃腸、膀胱、陰道等做斷流、切脾臟。


        總結


        綜上所述,精準門靜脈高壓癥外科面臨著新的機遇和挑戰,正處于重大發展轉折關頭,需要有技術先進的研究平臺、勇于創新的優秀人才、科學規范的臨床診療和國際公認的科研成果。


        對于門靜脈高壓癥,正確的選擇應依據外科指南,根據患者的病情而定,使病人最大程度獲益。要有最佳的針對性、個體化、準確性治療模式,規范的手術指征與圍術期處理,設計損傷最小和療效最好的手術術式,避免過度治療、無效治療。(完)


        版權聲明

        本文系醫鄰網“腫瘤評論”編輯根據楊鎮教授在“醫鄰云學院”的授課內容整理,如有不當之處,請多多包涵。歡迎個人轉載分享。其他任何媒體、網站如需轉載或者引用,需在醒目位置標明“轉自醫鄰網腫瘤評論”。


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