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        【醫學新觀點】Hoffa骨折的研究進展

        康康直播 2020-11-20 09:04:51

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        周二骨科


        作者:周亞斌?

        單位:河北醫科大學第三醫院創傷急救中心


        【摘要】

        Hoffa骨折指股骨髁冠狀面骨折,臨床上較為少見。高能量損傷是其常見致傷原因,低能量損傷和醫源性損傷亦可導致Hoffa骨折。常用分型包括Letenneur分型、CT分型、AO分型及AO改良分型。Hoffa骨折的診斷首選X線檢查,可發現Hoffa骨折線;對于X線檢查陰性者,可行CT掃描或MRI檢查。無移位Hoffa骨折可采用下肢伸直位石膏固定等保守治療,但再移位風險較高。切開復位內固定為其首選治療方法,對于依從性較好的中青年患者,單純內側或外側髁骨折可分別選用髕旁內側或外側入路,暴露骨折端后,無頭加壓螺釘由后向前垂直于骨折線打入,若為雙髁骨折,則選用正中切口外側髕旁入路。對于骨質疏松及體重指數較大的患者,建議采用空心拉力螺釘結合后方抗滑移接骨板固定。

        Hoffa骨折即股骨髁冠狀面骨折,臨床上較少見,占股骨遠端骨折的8.7%~13%。該型骨折由Busch于1869年首次闡述,1888年Hoffa在其文章中描述了股骨髁冠狀面骨折。隨著20世紀70年代股骨髁冠狀面骨折Letenneur分型的提出,以及第二版Manual of Internal Fixation的刊出,Hoffa骨折作為股骨髁冠狀面骨折的代稱被越來越多的骨科醫師所接受。近年來,Hoffa骨折的發生率逐漸增高,本文就其損傷機制、診斷、分型和治療等方面的研究進展進行綜述。

        損傷機制

        高能量損傷是Hoffa骨折的主要致傷因素,包括交通事故傷、高處墜落傷等。對于兒童及骨質疏松人群,低能量損傷也可導致Hoffa骨折。此外,Werner和Miller指出醫源性損傷也是不可忽略的致傷因素之一。


        高能量損傷

        Hoffa骨折具體損傷機制尚未完全闡明。目前多數學者認為,當膝關節處于屈曲90°或更大角度時,輕度內翻或外翻情況下緊急制動,自股骨近端傳導的軸向暴力作用于股骨髁,同時來自脛骨遠端的暴力傳導至脛骨平臺,使股骨髁與脛骨平臺之間產生巨大的剪切力,從而導致Hoffa骨折。當高能量暴力作用于股骨遠端時,由于膝關節外翻角的存在,往往首先作用于外側髁然后再累及內側髁,因此,外側髁骨折明顯多于內側髁[6]。Hoffa骨折的骨折線及其傾斜角度取決于受力瞬間膝關節的屈曲程度,膝關節屈曲角度越大,骨折線離股骨髁后側皮質越遠;與單髁相比,雙髁Hoffa骨折多由來自后上方向的直接暴力導致,不伴有膝關節內外翻。


        低能量損傷

        低能量Hoffa骨折多見于骨質較差的人群,如骨質疏松患者。該類患者的骨丟失以骨基質為主,丟失后導致骨的脆性增加而韌性下降,在外力作用下,骨骼"寧折不彎" ,易發生骨折。此外,骨質疏松癥可造成骨丟失、骨皮質變薄、骨小梁間隙增寬、數量減少、負荷能力減弱,在低能量損傷(如摔跌等)時,股骨髁可發生Hoffa骨折。


        醫源性損傷

        醫源性Hoffa骨折見于膝關節前交叉韌帶重建術。在前交叉韌帶重建術中,擴張骨隧道容納移植的韌帶時,股骨端隧道經前內側入路鉆孔不僅可從解剖上恢復移植肌腱的位置,而且能增加旋轉穩定性。如果隧道過于靠近股骨遠端關節面,軟骨下骨保留太少,肌腱穿過隧道或固定肌腱時,可能導致Hoffa骨折。此外,較小的股骨放置較粗的韌帶或放置韌帶的位置太靠后也是Hoffa骨折的危險因素。


        損傷分型


        Hoffa骨折的常用分型方法有Letenneur分型、CT分型、AO分型及AO改良分型。


        Letenneur分型

        Letenneur分型在臨床應用最為廣泛,其明確了骨折線與韌帶及軟組織的關系,對臨床指導治療和評估預后有重要意義。


        Letenneur分型包括3型(圖1):


        Ⅰ型:累及整個后髁且平行于股骨后側皮質的垂直骨折,骨折線位于前交叉韌帶和側副韌帶附著處,但腘肌腱和腓腸肌外側頭仍附著于髁骨折塊上,是臨床最常見類型;


        Ⅱ型:骨折線與后髁基底部平行,骨折線在外側副韌帶附著點后側,骨折塊全部(Ⅱa)或部分(Ⅱb)有腓腸肌或腘肌腱附著,或無韌帶附著(Ⅱc);


        Ⅲ型:股骨后髁斜形骨折,骨折線位于關節囊、前交叉韌帶和外側副韌帶、腘肌腱及腓腸肌外側頭之前。Ⅰ型、Ⅲ型髁骨折塊上均有軟組織附著,可保障充足的血運,預后較好;而Ⅱ型骨折的股骨髁骨塊韌帶和軟組織附著不良,血供較差,發生不愈合或延遲愈合的風險較高,但Gavaskar等認為并無臨床證據證實兩者的相關性。


        CT分型

        Hoffa骨折的CT分型是利用股骨解剖軸線和平行于后側皮質的直線,將股骨髁分為a、b、c區,依據矢狀面骨折線劃分分型,存在幾條骨折線即定義為幾型(圖2)。如1條骨折線把股骨髁關節面分為兩部分即為Ⅰ型,2條骨折線把股骨髁關節面分為3部分即為Ⅱ型,3條及以上骨折線把股骨髁關節面分為4個或多個部分即為Ⅲ型。該分型填補了股骨髁粉碎骨折無法分型的空白。


        AO分型及改良分型

        AO分型中Hoffa骨折屬于股骨骨折的33-B3型,單髁為B3.2型,雙髁為B3.3型。Dua和Shamshery在AO分型基礎上進一步補充完善,形成了AO改良分型。該分型與手術方案相結合,使治療規范化,有助于改善預后。


        Ⅰ型:單髁Hoffa骨折(內髁或外髁),該類骨折可用2~3枚螺釘(4 mm或6.5 mm)從前向后置入固定。


        Ⅱ型:雙髁Hoffa骨折,雙髁分別用螺釘前后方向固定。如果內髁和外髁骨折間以骨橋相連接,可經內側和外側入路使用支持接骨板固定。


        Ⅲ型和Ⅳ型,為單髁冠狀面骨折伴髁上或髁間骨折,單髁骨折治療同上,髁上或髁間骨折使用干骺端接骨板或者角度接骨板固定。


        診斷

        Hoffa骨折的診斷具有一定的挑戰性。臨床診斷Hoffa骨折不僅需要依靠病史、體檢、影像學檢查等客觀指標,更需要基于病史及陽性體征的警惕心。


        病史和體格檢查

        Hoffa骨折多由交通事故傷導致,尤其是摩托車事故傷,骨科醫師在治療時應提高警惕;而慢性損傷患者多伴有膝關節長期疼痛及活動受限病史。Hoffa骨折局部表現包括膝關節腫脹、疼痛、皮膚顏色改變(伴或不伴皮膚缺損)和膝關節活動受限,浮髕試驗陽性。部分患者可出現內外翻應力試驗及前后抽屜試驗陽性,Wagih報道在全身麻醉下對Hoffa骨折患者進行檢查,屈曲30°時出現外翻試驗陽性而伸直時消失。


        影像學檢查

        X線檢查應包括膝關節正位、側位、斜位及應力位攝片。在膝關節正位片中可見股骨髁部骨小梁結構紊亂、骨皮質連續性差,而在側位片中可見正常股骨髁重疊消失及骨皮質中斷;無移位Hoffa骨折在膝關節正、側位片中顯示欠佳。X線斜位片與正、側位片相比可顯示部分微小的移位骨折,故其可作為Hoffa骨折的常規檢查方法。此外,在全麻狀態下拍攝外翻應力位X線片也可發現Hoffa骨折線。對于X線檢查陰性仍懷疑存在Hoffa骨折者,可行CT掃描,這是診斷Hoffa骨折的金標準。當懷疑合并半月板、交叉韌帶、側副韌帶等膝關節周圍軟組織損傷時應行MRI檢查,以明確損傷范圍、制定合適的手術方案和正確評估預后。


        漏診原因分析

        高能量損傷導致的內側髁Hoffa骨折常合并骨盆、股骨干骨折,而合并傷的疼痛程度常常超過Hoffa骨折,所以臨床上常因合并傷的出現導致Hoffa骨折被漏診;同時也提醒臨床醫師應在診斷Hoffa骨折時要常規檢查下肢和骨盆有無合并損傷。此外,部分無移位的Hoffa骨折在膝關節正、側位X線檢查中診斷困難,骨折線常被同側或對側髁部重疊遮擋,可導致高達30%的漏診率。


        治療

        保守治療

        無移位Hoffa骨折可采用下肢伸直位支具或石膏固定。但是,腘肌和腓腸肌的牽拉以及足踝運動等均可導致骨折端再移位,易造成骨折延期愈合、不愈合、創傷性關節炎和膝關節功能障礙等并發癥。因此,要嚴格掌握保守治療的適應證。


        手術治療

        切開復位內固定是治療移位Hoffa骨折的首選方案,也適用于無移位Hoffa骨折。手術時將膝關節置于屈曲位,此時關節囊和腓腸肌處于松弛狀態,可減少對骨折端的牽拉,有利于復位骨折。根據Hoffa骨折的位置、骨折線的走行、骨折嚴重程度及合并傷來選擇合適的手術方案。


        手術入路的選擇:

        根據骨折類型,選擇合適的手術入路以充分暴露骨折端。對于單純外側髁Hoffa骨折,髕旁前外側入路為最常用的手術入路,該入路不僅能充分暴露骨折端,而且無損傷神經血管的風險,操作簡單、安全;外側切口加Gerdy′s結節截骨術暴露充分,除用于單純外側髁冠狀面骨折外,還可用于粉碎性骨折或復雜Hoffa骨折;前外側入路經股外側肌腱與外側副韌帶之間顯露骨折部位,在直視下用拉力螺釘自后向前固定骨折端,可避免螺釘進入關節腔。


        而單純內髁骨折,最常用的手術入路為髕旁前內側入路。Viskontas等認為采用擴大的股內側肌入路,既可充分暴露術野,也可最大限度保護骨塊的血供及伸膝裝置。


        雙髁Hoffa骨折需要同時顯露內、外側髁,為復位提供良好的術野,正中切口、內側或外側髕旁入路是最常用的方法。Lee等[26]認為Gerdy′s結節截骨聯合前外側髕旁入路對雙髁Hoffa骨折暴露良好,在外側髁處用抗滑接骨板固定,脛骨截骨處用兩枚4.5 mm螺釘固定,效果較理想。Dua和Shamshery選用Swashbuckler法治療雙髁Hoffa骨折,術中可完整保護股四頭肌肌腹,術后可快速恢復肌肉力量及運動范圍,非常適合治療合并髕骨脫位的Hoffa骨折。


        在Hoffa骨折各種類型中,Letenneur Ⅱ型較為特殊,其骨折塊較小,固定困難,骨折塊血運差,易影響愈合。時宏富等推薦對于內/外側骨折分別采用后內/外側入路進行固定,固定效果較為理想,但該入路易損傷腘靜脈。Tan等建議采用經腓神經和股二頭肌之間的改良后外側入路,可避開股神經和腱膜而暴露骨折端,該入路損傷血管的風險較小,但易損傷神經,所以采用該種手術入路時應首先分離并保護神經。


        手術方案的選擇:

        對于Letenneur Ⅱ型及骨折線靠近股骨髁后側皮質的部分Ⅲ型骨折,空心拉力螺釘固定是常用的固定方法。暴露骨折后先用克氏針固定,再用拉力螺釘垂直于骨折面置入。建議選用多枚直徑3.5 mm的螺釘固定骨折。生物力學研究結果證實,用多枚小直徑的螺釘固定與大直徑螺釘固定相比,兩者拉力相同,但小螺釘可減少對關節軟骨的損傷,2枚以上螺釘固定也可防止發生旋轉移位。與普通AO空心拉力螺釘相比,無頭加壓螺釘可增加骨折塊間壓力,其抗軸向壓縮及極限負荷明顯大于AO空心拉力螺釘,可以增加骨折端的穩定性。Somford等采用可吸收螺釘固定,強度較弱,膝關節活動時會產生較大的剪切力,存在螺釘斷裂風險,建議慎重選用。


        手術入路不同,螺釘的置入方向也各有差異。從生物力學角度而言,當承受垂直方向的負荷時,由后向前置入螺釘與由前向后置入相比移位風險更低。但是由后向前置入螺釘需要做埋頭處理,否則會對關節軟骨造成損傷,無頭螺釘可減輕軟骨損傷程度;由前向后置入螺釘不會損傷軟骨。徐毅等報道經股骨髁間窩螺釘交叉固定,剝除軟組織較少且固定牢固,與傳統空心拉力螺釘固定相比,在對外(內)側加壓的基礎上使髁間窩側骨折面受到加壓,使骨折固定更加穩定。


        對于骨折愈合預期時間較長、體重指數較大和依從性較差的患者,單純應用空心拉力螺釘固定Hoffa骨折不足以對抗膝關節屈曲時脛骨平臺與內外側髁之間的巨大剪切力,建議應用空心拉力螺釘結合接骨板固定。此外,骨質疏松患者、陳舊性Hoffa骨折及粉碎性Hoffa骨折亦建議采用拉力螺釘結合接骨板固定。李衛華等通過力學研究證實抗滑接骨板結合螺釘可更牢固地固定股骨髁,降低了骨折移位的概率。根據接骨板的放置位置,分為螺釘結合側方支持接骨板固定和螺釘結合后方抗滑移接骨板固定。由于Hoffa骨折是股骨髁與脛骨平臺之間剪切力造成,與側方支持接骨板相比,后方抗滑移接骨板固定直接對抗該剪切力,抗滑及抗剪切力作用更強。此外,后方抗滑移接骨板結合螺釘固定,剝除軟組織較少,保證了骨折斷端的血供。陳舊性Hoffa骨折由于骨折端已骨化(僵化)且缺少血液供應,骨折愈合相對遲緩,選用后方抗滑接骨板給予穩定支撐后,配合自體植骨可以促進骨折愈合。


        合并交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷、半月板損傷的Hoffa骨折可采用關節鏡手術治療。關節鏡手術損傷小,對血運影響小,術后功能鍛煉早,可有效防止骨折不愈合、關節僵直。此外,若骨折斷端有軟組織嵌入不能復位,關節鏡可辨別影響骨折復位的組織結構及損傷程度并輔助復位。如何解剖復位骨折塊是關節鏡下治療Hoffa骨折的最大挑戰。Hoffa骨折為關節內骨折,能否達到解剖復位,與術后發生創傷性關節炎等并發癥密切相關。因此,如何提高關節鏡下Hoffa骨折復位質量仍需深入研究。


        Hoffa骨折伴髕骨脫位時,可首先嘗試閉合復位。局部麻醉后屈曲髖關節使膝關節屈曲至110°,此時卡在脛骨和股骨之間的髕骨會復位;部分髕骨脫位難以閉合復位,多是由于股四頭肌將髕骨向上牽拉至髁間窩、存在旋轉或垂直移位,此時如果強行將髕骨閉合復位將導致軟骨損傷或小的髕骨撕脫骨折,對于此類損傷,應在避免損傷軟骨的情況下,早期復位髕骨并通過重建損傷的內側軟組織恢復髕股關節的穩定性。因此,建議行切開復位內固定治療,既可減少軟骨損傷,又可使骨和軟組織損傷得到最佳處理。Tsai等報道Hoffa骨折伴創傷性髕骨脫位時首選手術治療,保守治療髕骨再脫位率高達40%。為防止髕骨習慣性脫位,骨折內固定后行內側支持帶復合體修補術或結合外側支持帶松解術,同時外移髕韌帶在脛骨結節上止點以避免髕骨的習慣性脫位。對于脛骨骨折,如果局部軟組織條件允許,建議選用接骨板或髓內釘內固定;如果局部存在軟組織損傷,可選用外固定架固定,但使用外固定架可能延長膝關節開始活動的時間,影響治療效果。


        展望

        進一步提高診斷Hoffa骨折的準確性、及時性和微創治療效果,仍是廣大骨科醫師面臨的難題。提高廣大骨科醫師對Hoffa骨折的認識,熟悉各種影像學檢查的特點,了解Hoffa骨折損傷機制和可能發生的合并損傷,有助于及時、準確診斷出Hoffa骨折,避免漏診。根據Hoffa骨折嚴重程度和合并損傷制定合理的治療方案,進一步改進關節鏡直視下輔助復位等微創手術技術,將有助于改善患者預后。



        版權申明 |?中華骨科雜志

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