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        下肢深靜脈血栓的介入治療研究進展

        微介入 2021-10-11 08:07:06

        摘要

        下肢深靜脈血栓是一種發病率較高的外周血管疾病,可發生致命性肺栓塞等嚴重并發癥,若診斷和治療不及時有效,將遺留急、慢性并發癥,危及生命。影像技術可精確顯示血栓的范圍及分期。隨著介入技術的發展,經導管直接溶栓、機械性血栓清除、腔內靜脈成形等技術不斷涌現,為清除靜脈血栓提供微創、有效的方法,現就介入技術治療下肢深靜脈血栓的最新進展進行綜述。

        下肢深靜脈血栓(Lower extremity deep venousthrombosis,LEDVT)是僅次于腦血管和冠狀動脈疾

        病的第三大血管疾病,發病率約為1‰,且呈逐年上升趨勢[1-2]。LEDVT除導致下肢腫脹、慢性疼痛以及下肢潰瘍不愈等癥狀外,60%以上的患者合并有肺栓塞(PE),病死率約12%,被稱為“隱秘性殺手”[3-4]。如果LEDVT在早期未得到有效治療,可能導致血栓后綜合征(PTS),將影響患者的工作和生活[5]。因此,如何早期診斷和治療下肢深靜脈血栓,對預防肺栓塞、減少PTS的發生以及減輕患者家庭負擔具有重要意義?,F就LEDVT的發病機制和病因、解剖分型,影像技術及診斷,臨床介入治療等綜述如下。


        ▲LEDVT的發病機制和病因、解剖分型

        LEDVT發病機制被認為與靜脈血流緩慢、血液處于高凝狀態、血管內膜損傷三要素有關。其中原發性危險因素有:抗凝血酶缺乏、血栓調節因子異常、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、纖溶酶原激活物抑制因子過量等。繼發性危險因素主要有:髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome,IVCS),創傷、骨折,外科手術,腫瘤,長期臥床;季節因素:發病高峰在每年的11月至次年4月;年齡因素:中老年患者居多。


        LEDVT的分型主要有以下幾種,按部位分[6]

        ①周圍型:股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓(deepvenous thrombosis,DVT);

        ②中央型:髂股靜脈血栓形成;

        ③混合型:全下肢DVT。

        臨床上的DVT可分為:

        ①急性期,指發病14 d以內;

        ②亞急性期,指發病15~28 d;

        ③慢性期,指發病28 d以后;

        ④后遺癥期,指出現PTS癥狀;

        ⑤慢性期或后遺癥期急性發作,指在慢性期或后遺癥期,疾病再次急性發作。


        LEDVT的影像學技術及診斷

        用于LEDVT的影像學檢查方法主要有:超聲檢查、CT血管成像、磁共振血管成像及DSA造影[6]。

        (1)做超聲檢查時,下肢正常靜脈被壓迫后管腔可消失,含血栓的靜脈被壓迫后管腔不消失且腔內回聲增強。超聲檢查無創,可作為LEDVT篩選和隨診的首選方法。但受腸管和空腔臟器的干擾,下腔靜脈下段、髂總靜脈血栓較難檢出。

        (2)順行靜脈造影目前仍是診斷LEDVT的金標準。使用留置針經足背靜脈穿刺,可提高髂靜脈血栓的檢出率。

        (3)CT血管造影在檢出DVT的同時,可評估血栓周圍組織的情況,是否有外壓性因素。

        (4)隨著磁共振成像技術的不斷發展,磁共振成像已成為DVT臨床檢查的新手段,也是當前DVT影像學研究的熱點和發展趨勢[7-8]。

        目前,常用于DVT臨床診斷的磁共振技術主要有3種:增強磁共振靜脈血管成像技術(Contrast EnhancedMagnetic Resonance VenoGraphy, CE-MRV)、平衡穩態自由進動成像技術(Balanced Steady-state FreePrecession,bSSFP)和反轉梯度回波磁共振血栓成像技術(Magnetic Resonance Direct ThrombusImaging,MRDTI)[9-11]。其中CE-MRV用于判斷血栓是否存在及分布區域,其敏感性、準確性均優于超聲[12]。CE-MRV依據血栓和血管壁增強后的表現可以對血栓分期進行初步估計。本文作者開發及研究的磁共振血栓快速成像序列(Black-blood ThrombusImaging, BTI)可以實現DVT的精確診斷[13-14]。本序列不需要造影劑,可更加清楚地觀察血栓范圍和栓齡的情況。本序列通過血栓信號的客觀數據實現了血栓準確分期,已達到精確治療LEDVT的目的,為減少并發癥及降低PTS提供客觀依據。


        抗凝治療及血管腔內治療

        LEDVT的治療包括預防肺栓塞、靜脈再通、保留靜脈瓣功能等??鼓委煟☉酶嗡鼗虻头肿痈?/span>素,低分子肝素再與華法林重疊3~5 d,控制凝血酶的國際比值在2~3)是治療LEDVT的標準方法,作為預防PE及PTS已經使用了60年。但現有研究發現應用抗凝治療的LEDVT患者出現PTS的比例有20%~50%[15]??鼓委煵荒苋芙庋盎謴挽o脈瓣功能是導致PTS的主要原因。


        LEDVT的介入治療應該考慮安全性、時效性和綜合性因素。①安全性:對急性靜脈血栓、反復出現的靜脈血栓、肺栓塞風險未能解除、易栓癥、不可使用抗凝治療的患者,應該考慮介入治療前置入下腔靜脈濾器。②時效性:如明確診斷的急性DVT,應盡快實施介入治療,以縮短病程、提高管腔再通率,確保靜脈瓣膜功能良好。③綜合性:對于LEDVT,可采用導管抽吸、機械旋切、支架植入、導管溶栓等多種介入方法。


        1.下腔靜脈濾器的置入:肺栓塞是LEDVT的嚴重并發癥,急性大面積肺栓塞是患者猝死的常見原因之一。下腔靜脈濾器用于預防LEDVT脫落引起的肺栓塞,目前濾器的種類主要有臨時性濾器和永久性濾器等[16]。濾器的選擇應根據患者的年齡、病程、血栓的范圍及游離程度、下腔靜脈直徑來決定。盡管目前關于下腔靜脈濾器置入的適應證仍有爭論,但使用濾器可降低致死性肺栓塞的發生率已得到業內的廣泛認可[17]。目前國際共識建議任何年齡的患者都應該盡早取出濾器。


        2.經導管直接溶栓:經導管直接溶栓(CatheterDirected Thrombolysis,CDT)是目前臨床最常用的一種治療方法,指通過導管直接灌注溶栓藥溶解血栓。該技術的優勢在于提高直接作用血栓的藥物濃度,還能保護患肢近端深靜脈瓣膜,減少全身出血并發癥的發生率、降低PTS的發生率。ACCP制定了應用CDT治療DVT的適應證:急性廣泛近端DVT,預期壽命≥7年,低出血風險及良好的身體狀態(推薦等級2B)。溶栓劑一般使用尿激酶,常用劑量為40~100萬單位/d,溶栓導管留置不超過7 d [18]。CDT可分為順行溶栓和逆行溶栓。⑴順行溶栓:從患側腘靜脈穿刺置管至腘靜脈,溶栓導管從血栓下方接觸血栓。⑵逆行溶栓:經過健側股靜脈插管至患側髂靜脈,保留導管進行溶栓,從血栓上方接觸血栓。順行和逆行插管途徑介入治療急性下肢DVT可以獲得類似的臨床效果[19],Cochrane循證醫學數據庫2014年指出溶栓治療可增加阻塞靜脈的通暢率及降低下肢靜脈栓塞后綜合癥的發生率[20]。


        3.機械性血栓清除:

        (1)經皮人工血栓抽吸術(ManualaspirationThrombectomy,MAT):經患側腘靜脈或健側股靜脈成功穿刺后,使用12F導管鞘在血栓處放置,再使用50 ml注射器直接抽吸血栓。此術式操作簡單方便,可以快速開通阻塞靜脈迅速緩解臨床癥狀,且安全有效。

        (2)經皮機械性血栓清除術(PercutaneousMechanical Thromb Ectomy,PMT):是指將特殊的導管裝置送入血管腔內起到消融血栓的作用。目前常用的PMT可分為機械旋切血栓清除裝置(包括Amplatz血栓消融器、PTD血栓消除裝置和StraubRotarex血栓旋切器等),流體動力血栓清除裝置(包括Angiojet、Hydrolyser和Oasis導管等),超聲消融裝置(包括Acolysis系統等)[16]。

        ①血栓消融裝置是一種經皮置入靜脈腔內的旋轉式血栓消融導管,利用氦氣馬達驅動旋轉裝置,可將血栓切割并溶解為碎片,不需抽出體外。其適應證主要為急性髂靜脈或股靜脈血栓,病史≤2周者,對于5 d內的新鮮血栓可較好地清除,出血少,對血管內皮和瓣膜損傷輕[21]。

        ②流體動力血栓清除裝置應用靜脈血栓范圍廣,適用于血栓陳舊、溶栓治療不滿意或者使用溶栓治療受到限制等情況。但血栓負壓抽吸會造成較多的血液丟失,應注意補充血容量。

        ③超聲溶栓裝置通過低頻高強度超聲的機械震動、空化作用等生物學效應,直接消融斑塊和血栓,恢復受阻血管血流,對正常血管壁無損傷。主要適應證是亞急性期DVT[22]。


        4 . 經皮腔內血管成形術( P e r c u t a n e o u sTransluminal Angioplasity, PTA)及支架置入術:各種原因引起的髂靜脈壓迫綜合征(May-Thurner或Cockett綜合征)都可采用PTA及支架置入術治療,當出現髂股靜脈受到臨近組織壓迫、管腔狹窄或閉塞,容易導致下肢靜脈血栓的形成。DVT患者中的71.7%存在髂靜脈病變的情況,如髂靜脈狹窄大于50%首選球囊擴張和(或)支架置入。髂靜脈成形術推薦使用直徑為12 mm的球囊導管,股總靜脈和股靜脈成形術推薦使用直徑為10 mm的球囊導管,推薦使用壓力泵充盈球囊。支架植入術推薦使用直徑12~14 mm的自膨式支架。


        綜上所述,下肢靜脈血栓的精確診斷及治療十分重要。應結合臨床及影像學表現,可利用影像技術精確評估血栓的范圍和栓齡,制訂個體化的治療方案,綜合利用多種腔內微創介入治療技術,聯合下腔靜脈濾器植入、靜脈支架植入術等綜合治療,嚴格遵從指南抗凝治療及術后常規隨診,多管齊下以達到最優的臨床治療效果。


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        >>>>?來源:中華介入放射學電子雜志