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        肝內膽管結石超聲

        超聲聯盟 2021-06-01 06:05:49

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        1.肝內膽管結石


        肝內膽管結石是膽管結石的一種類型,是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石。它可以單獨存在,也可以與肝外膽管結石并存。一般為膽紅素結石。肝內膽管結石常合并肝外膽管結石。本病可引起嚴重并發癥,是良性膽道疾病死亡的重要原因。肝內膽管結石可彌漫存在于肝內膽管系統,也可發生在某肝葉或肝段的膽管內,且左葉明顯多于右葉?;颊甙Y狀一般不典型,在病程的間歇期多無癥狀,或僅表現為右上腹部輕度不適;在急性期則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀(黃疸、畏寒、發熱等)。肝內膽管結石的診斷比較復雜,除根據患者的臨床表現外,還可通過B超和經皮肝穿刺膽管造影(PTC)檢查,以顯示肝內膽管結石的分布和肝膽管的狹窄及擴張情況。此外,CT檢查對肝內膽管結石也有重要的診斷意義,特別是對于并發膽汁性肝硬化和癌變者。肝內膽管結石常并發膽管梗阻,容易誘發局部感染及繼發膽管狹窄,使結石難以自行排出,病情遷延不愈。


        2概述

        膽管結石分為原發性和繼發性兩種。原發性膽管結石是指原發于膽管系統(包括肝內膽管)內的結石,結石的性質大多為含有多量膽紅素鈣的色素性混合結石,膽囊內一定存在結石。在我國,膽管結石多數屬于這一類。繼發性膽管結石是指膽囊內結石通過擴大的膽囊管進入膽總管而形成的結石,結石的形狀和性質多與膽囊內的結石相同,多數呈多面形的膽固醇混合結石。繼發于膽道感染的結石的外層帶有膽紅素鈣沉著。


          肝內膽管結石是膽管結石的一種類型,是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石。它可以單獨存在,也可以與肝外膽管結石并存。一般為膽紅素結石。肝內膽管結石常合并肝外膽管結石。肝內膽管結石不僅是常見病,更重要的是由此引起的嚴重并發癥,是良性膽道疾病死亡的重要原因。


          肝內膽管結石該病的病因比較復雜,與肝內感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素有關。肝內膽管結石可彌漫存在于肝內膽管系統,也可發生在某肝葉或肝段的膽管內,且左葉明顯多于右葉。在臨床上,肝內膽管結石患者的癥狀一般不很典型,在病程的間歇期多無癥狀,或僅表現為右上腹部輕度不適;在急性期則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀(黃疸、畏寒、發熱等)。肝內膽管結石的診斷比較復雜,除根據患者的臨床表現外,還可通過B超和經皮肝穿刺膽管造影(PTC)檢查,以顯示肝內膽管結石的分布和肝膽管的狹窄及擴張情況。此外,CT檢查對肝內膽管結石也有重要的診斷意義,特別是對于并發膽汁性肝硬化和癌變者。肝內膽管結石常并發膽管梗阻,容易誘發局部感染及繼發膽管狹窄,使結石難以自行排出,病情遷延不愈。



        3.病理生理

        左右肝管匯合形成肝總管。右肝內膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管;左肝內膽管分為左內葉肝管及左外葉肝管。肝內膽管結石易發生于左肝管起始部,肝管狹窄伴管腔擴張、堆積結石。還多見于右前、后肝管匯合成右肝管開口處,膽管結石堆積。正常膽道在PTC、ERCP時直徑0.7~1.0cm,管徑<0.06cm考慮硬化性膽管炎,管徑>1.0cm考慮膽道梗阻,病因為膽管結石、腫瘤、乳頭良性狹窄等。肝內膽管輕度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以下。重度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以上。


          肝內膽管結石幾乎全是膽紅素鈣石,由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成??蔀殡p側肝內膽管結石,也可限于左肝或右肝,左肝內膽管結石較右肝多見。


          肝內膽管結石與肝內膽管狹窄、擴張并存,因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側肝管均可見到,以左側多見,也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數病例僅有肝內膽管結石并無膽管狹窄。



        4.發病機制

        肝內膽管結石的發病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關。

        感染是導致結石形成的首要因素,感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發性膽管炎,差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌;感染細菌主要是來源于腸道,常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶,能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。


        膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件,只有在膽汁滯留的條件下,膽汁中的成分才能沉積并形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形;在梗阻的遠端膽管內壓力升高,膽管擴張,膽流緩慢,有利于結石的形成。


          此外,膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質,炎性滲出物,脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等,均參與結石的形成。

        肝內膽管結石的診斷較復雜,除根據上述臨床表現外,以往的手術發現和X線造影的結果,常為確定診斷的主要依據。X線造影中主要應用直接膽管造影法,如PTC和ERCP,特別是前者,能清楚地顯示肝內膽管結石的分布情況,以及了解有無肝內膽管狹窄、完全阻塞或局限性擴張,對診斷和指導治療有很重要意義。


        B超檢查雖不如PTC或ERCP確診率高,又不能幫助了解結石分布等詳細情況,但在診斷肝內膽管結石仍有80%的準確性,其最大優點是方法簡便且為無損傷性檢查,故目前常作為肝內膽管結石的首選診斷方法。CT由于費用昂貴,又對肝內膽管含鈣量較低的色素性結石的診斷正確率并不高于B超檢查,一般較少應用。


        另外,可以通過手術探查來診斷,即在手術中仔細探查肝內膽管,這是肝內膽管結石最可靠的診斷方法。手術中除順序探查肝外膽管外,還應注意肝臟的觸診,特別是左肝葉的檢查,有時還應用雙合診的檢查方法,檢查肝臟內有無結石存在。用取石鉗、T管沖洗等方法探查肝內膽管;術中膽管造影常是肯定肝內膽管結石的診斷手段,并能用以指導和選擇手術方式;術中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內膽管分支內的結石,有時還能通過膽道鏡用結石籃和氣囊導管等取出結石。


        肝內肝管結石的臨床表現很不典型。在病程間歇期,可無癥狀,或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期,則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀,或不同程度的Charcot三聯征,多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。在無合并肝外膽管結石的病人,當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻,并繼發感染時,可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀,甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時,病人仍可明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛,常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。


        B超診斷

        ?B超為無創性檢查,方便易行,是肝內膽管結石診斷的首選方法,一般估計診斷準確率為50%-70%。肝內膽管結石的超聲圖象變化較多,一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷,因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。


          肝內膽管結石的診斷不受腸道氣體的干擾,診斷的準確性優于肝外膽管結石。診斷正確率70%~80%。但肝內膽管分支較多,不仔細掃描易漏診,而且還要與肝內鈣化點相鑒別。B超對肝內鈣化點與肝內膽管結石鑒別困難在于,如果肝內點狀、團狀回聲,其后若有聲影,并不是典型的條索狀回聲,其后拽有聲影,那么單純依靠B超診斷肝內膽管結石比較困難。應結合其它手段綜合判斷。


          B超診斷肝內膽管結石典型的圖像是條索狀回聲,其后拽有聲影,其遠端膽管明顯擴張,可為結石引起的膽道梗阻及并發的膽管狹窄所致。有報道術中B超的應用(術中于肝臟面、膈面全面超聲掃描)可提高肝內膽管結石的診斷率達91%,殘石率降至9%。




        選擇性逆行胰膽管造影(ERCP)、膽道子母鏡、膽道鏡的臨床應用

        ERCP可選擇性膽管造影,對肝內膽管結石具有較高的診斷價值??汕逦@示肝內膽管結石,確定結石的部位、大小、數量,肝內膽管的狹窄或遠端擴張。但應注意以下幾點:?

        (1)ERCP時,注入造影劑要充足,充分顯示肝內膽管,才能明確診斷肝內膽管結石。


         ?。?)在ERCP膽管顯影后,可頭低足高位、俯臥位,使肝內膽管充分被造影劑灌注和顯影。


         ?。?)可使用帶氣囊的導管,在ERCP膽管顯影后,把位于十二指腸乳頭部位的氣囊充氣或充水,堵住乳頭,使造影劑不會流入腸道,肝內膽管充分顯示。對肝內膽管結石診斷價值較大。


         最近,有學者報告:ERCP雙重造影可提高膽囊結石的診斷。方法是在ERCP膽管顯影后,注入適量的空氣。對肝內膽管及其2級分支充盈良好,預計對肝內膽管結石應有較好的影像顯示。對未切除膽囊的患者,注入空氣約5~10ml,若膽囊已切除的患者,注入空氣約2~3ml。


          膽道子母鏡是通過母鏡的活檢管道放入較細的子鏡。母鏡的活檢管道直徑5.5mm,子鏡的外徑4.5mm。只用母鏡行ERCP,然后對十二指腸乳頭做高頻電切(ECT),一般是小切開0.5~1.0cm或對十二指腸乳頭行擴張,便于子鏡進入膽總管,可直接觀察膽總管、1~2級肝內膽管??膳袛喔蝺饶懝芙Y石是否存在及大小、部位、數量,肝內膽管是否有狹窄、擴張等。具有較大的診斷價值。但由于膽道子母鏡較貴重,易損耗,不易普及。


          膽道鏡包括術前、術中、術后三種方式。術前膽道鏡是光做PTC,每周更換較粗的導管,5~6周后竇道形成。然后從竇道進鏡,直視肝內膽管,可診斷肝內膽管結石,并行取石治療。術中膽道鏡是在手術中切開膽總管,從切口進鏡 觀察肝內膽管結石并行取石治療。術后膽道鏡是經手術后“T”形引流管形成的竇道進鏡(一般術后6周),診斷肝內膽管結石并治療。膽道鏡檢查對肝內膽管結石明確的診斷及治療價值。

        輔助檢查 編輯

          膽道測壓 通過膽道測壓可以了解膽汁通過膽道排泄是否正常。對于某一分支肝內膽管結石,膽道測壓的臨床意義不大。但對左右肝管接近肝門部位的結石伴膽管狹窄,可發現膽汁排泄不良,在病變上方引起膽管擴張、膽汁潴留,膽道壓力增高?,F在已有電子膽道測壓儀精確的測量膽管內的壓力,應根據病情選擇使用。


          核素閃耀掃描 常用核素 99m Tc,靜脈注入后經網狀內皮系統攝取后,排泄入膽道。掃描時可分層、定點,獲得三維圖像,顯示與鄰近結構的關系,對診斷提供較好的依據。但對肝內膽管結石的診斷不理想。


          選擇性腹腔動脈造影 觀察動脈血管是否存在移位、受壓、中斷及異常血管影。對于鑒別診斷肝膽管癌、膽囊癌效果好,但對肝內膽管結石的診斷不理想。而且動脈造影要求一定的設備,操作繁瑣,技術條件要求高,不作為肝內膽管結石的首選方法。

        肝內膽管結石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染;由于肝膽管系統與肝臟實質細胞的直接關系,重癥肝膽管炎常伴有嚴重的肝細胞損害,甚至導致大片的肝細胞壞死,成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內膽管結石的并發癥包括急性期并發癥和慢性期并發癥。


        總結重點:肝內膽管結石和鈣化灶的重點區別

        一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷,因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。

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