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        左心耳干預預防心房顫動患者血栓栓塞事件:目前的認識和建議(二)

        心內空間 2021-08-24 15:33:38
        七、左心耳干預圍術期管理


        1
        經皮左心耳封堵圍術期管理


        1.術前準備:

        在簽署知情同意書之后,患者應接受詳細的臨床檢查,包括房顫臨床癥狀評定、其他心血管疾病及心功能評估(NYHA分級)、腦卒中及出血危險分層以及左心耳解剖學評估;并完善相關實驗室檢查,包括血清肌酐、血常規、心肌標志物、凝血功能及INR。對于有腦卒中病史的患者,應行基線狀態下的腦CT或MRI檢查。所有患者均應完成經胸超聲心動圖(TTE)及TEE檢查,術前通過TEE排除左心房及左心耳血栓,并充分探明左心耳解剖結構。


        術前應通過多角度二維TEE或三維TEE對左心耳解剖結構進行評估,重點應包括心耳形態、長度、口部尺寸、頸部形狀、"著陸區"(landing zone,心耳內植入封堵器的部位)面積,以及是否存在分葉、分葉數目、形態及部位。此外還需評估左心耳與肺靜脈之間的位置關系。如心耳解剖結構復雜,術前還需行CT或MRI等檢查以明確具體解剖結構[58]。


        對于長期口服華法林的患者,術前應調整華法林劑量,使INR<2.0。所有患者術前48 h口服阿司匹林300 mg,2次/d及氯吡格雷75 mg,2次/d,術前1 h可給予預防性抗生素治療[53]。


        2.植入操作:

        左心耳封堵器植入應在局部麻醉或全身麻醉狀態下進行。除X線透視、多投照位造影或螺旋造影輔助外,術中必要時可連續TEE監測指導植入手術[53,55,59]。


        所有操作流程應符合常規心導管手術操作流程,避免空氣栓塞及血栓形成。封堵器植入過程由股靜脈入路,經12~14F穿間隔鞘管(圖6)采用標準房間隔穿刺操作[可于TEE或心腔內超聲(ICE)指導下進行]進入左心房后[54],給予靜脈肝素以維持術中(房間隔穿刺后至整個植入過程結束)ACT>250 s[53]。

        圖6

        14F單彎及雙彎輸送鞘



        將輸送鞘送至左心耳開口處,經與開口垂直的角度進行左心耳造影。然后根據造影結果(圖7A)及TEE結果對左心耳口部直徑進行測量[26]。再根據左心耳的結構特點,選擇尺寸合適的封堵裝置(PLAATO封堵器尺寸應比左心耳口部尺寸大20%~50%[53]、WATCHMAN封堵器尺寸應比左心耳體部直徑大10%~20%[55],以保證釋放后有足夠支撐力固定。LAmbre?封堵器(圖8)及第2代ACP(圖9)[60]目前尚處于臨床研究階段。


        除了TEE外,也可通過ICE對左心耳進行測量并指導術者的植入操作。封堵器通過輸送鞘送至心耳口部并釋放。術中可通過輸送鞘進行左心耳造影(圖7b)或通過TEE圖像來確認封堵器的最佳釋放位置。Amplatzer封堵器常置于左心耳較近端的位置,即其著陸點相對較淺,因此以封堵心耳口部為主;而WATCHMAN封堵器的著陸點則相對較遠,因此可能受心耳遠端或分葉近端復雜解剖結構的影響較大[61]。


        圖7

        左心耳封堵術中左心耳和/或心房造影圖


        A:穿房間隔后左心耳造影可測量左心耳尺寸;B:經封堵器內腔注射造影劑可通過封堵面后的造影劑染色情況判斷位置及封堵情況;C:


        圖8

        LAmbre?左心耳封堵器示意圖



        圖9

        第1代(左)與第2代(右)AMPLAT2ER(ACP)封堵器比較


        第2代ACP封堵器尾葉(A和B)及腰部(B)直徑更大,穩定鋼絲(A)及盤端螺絲翻轉(C)數目更多


        封堵器釋放后,可通過是否存在進出心耳的血流來確認封堵器周圍與心耳內膜之間有無縫隙[26]。膨脹后的封堵器邊緣密封程度可根據左心耳造影的心耳近端血流染色及填充情況分為4級:1級(嚴重滲漏),可見明確的血流染色并完全填充心耳;2級(中度滲漏),可填充三分之二心耳;3級(輕度滲漏),可填充三分之一心耳;4級(微量滲漏或無滲漏),幾乎或完全探測不到進入心耳的血流染色。


        也可根據TEE的多普勒彩色血流將密封程度分為5級[62]:1級(嚴重滲漏),可見多條散在血流;2級(中度滲漏),可見直徑>3 mm的血流;3級(輕度滲漏),可見直徑1~3 mm的血流;4級(微量滲漏),可裝置釋放后左心房造影可顯示封堵器完全封堵左心耳見直徑<1 mm的血流;5級(無滲漏),無血流。封堵技術成功定義為封堵器植入后,經造影及TEE證實沒有前向或逆向血流穿過封堵器,封堵器邊緣殘余前向或逆向血流不超過3 mm(3級或以上,圖10)[53,55]。


        如封堵器邊緣與心耳組織貼合欠佳或封堵器位置不滿意,可回縮封堵器調整后重新膨脹,或保留房間隔穿刺鞘并更換不同尺寸的封堵器。然后測量封堵器的尺寸以確認其膨脹壓力是否足夠。如壓力理想,封堵器尺寸應達到其無壓力時的80%~90%。然后需在X線透視下進行手動牽拉并在TEE監視下確認封堵器植入是否穩定。然后釋放封堵器,回撤導引鞘管。封堵器釋放后,可行左心房造影以確認左心耳完全封堵(圖7C)。


        圖10

        超聲心動圖確認WATCHMAN封堵器位置固定良好


        術者及所在中心必須具備應對緊急心臟穿孔及器械栓塞的能力[58]。導致心臟穿孔的潛在原因包括使用過硬的導引導絲及導管,反復多次嘗試封堵器定位及封堵器植入過深。如發生心臟穿孔,應緊急進行經皮心包腔穿刺引流,必要時緊急輸血。因此術前應常規備血,并請心臟外科醫生支持。此外,器械取回工具(如圈套器、拉鉗等)也應常備,以處理可能發生的器械脫落或栓塞。


        3.術后管理:

        術后所有患者住院監護至少24 h。術后第1天應拍攝X線胸部正位片以明確封堵器位置[53,55],并復查TTE明確是否發生心包積液和/或心臟壓塞。如無禁忌術后第2天即可出院[59]。出院時手術成功定義為出院時左心耳封堵器功能正常,無主要不良事件(MAE)。封堵器功能正常定義為出院前或術后7 d內TTE或TEE顯示左心耳封堵器釋放完全且功能正常。


        術后應繼續服用華法林抗凝,并同時給予低分子肝素協同抗凝,直至INR達到2.0后可停用低分子肝素。目前左心耳封堵術后抗凝治療方案尚無指南推薦,臨床上一致認可的術后抗凝方案來自PROTECT AF研究,即出院后患者應堅持口服華法林抗凝至少45 d[56]。在此期間應每周復查1次凝血功能以確認INR在治療范圍內。


        在第45天隨訪時,應常規復查TEE評估封堵器在左心耳的位置、封堵器中間和/或周圍有無血流、封堵器的穩定性、有無殘余房間隔分流,以及左心耳內或封堵器表面是否有潛在血栓。對于有腦卒中病史的患者,還可通過NIH腦卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)及Barthel指數(Barthel index,BI)、改良Rankin量表(MRS)、SF12v2健康調查表來評估患者腦卒中的嚴重程度及腦卒中事件后的長期功能改變[55]。


        如封堵器植入45 d后TEE確認封堵成功(完全封堵或殘余血流寬度<3 mm),可停用華法林改為雙聯抗血小板治療(DPI,阿司匹林+氯吡格雷),直至術后6個月時停用氯吡格雷,僅阿司匹林終身服用[56]。如第45天隨訪時復查TEE未達到封堵成功,則繼續口服華法林抗凝。術后第3、6及12個月時應復查TEE以排除封堵器血栓形成可能,同時確認封堵效果(是否存在殘余漏)。


        此外,CT及MRI掃描也是檢查左心耳封堵術后血栓形成和/或殘余漏的替代方法。左心耳封堵器對MRI相容性有一定要求,目前認為在下述條件下行MRI檢查是安全的:靜磁場≤3 T;磁場梯度空間≤720 T/cm;在最大全身特定平均吸收率(SAR)3W/kg下掃描15 min。以上MRI安全條件為非臨床測試結果,僅供參考。另外,MRI的圖像質量可能會受到影響。


        PROTECT AF研究[55]中,所有接受WATCHMAN封堵器植入的患者在術后繼續口服華法林及阿司匹林81~100 mg/d,INR治療目標值為2.0~3.0。在第45天隨訪時確認封堵成功后,停用華法林,并給予氯吡格雷75 mg/d口服至6個月及阿司匹林325 mg/d直至隨訪結束。器械相關的血栓發生率為4.2%,隨訪過程中有13%的患者未停用口服抗凝藥。對于隨訪中存在明顯殘余漏的患者口服抗凝藥治療的必要性仍存在爭議。


        PROTECT AF研究中,術后第12個月時復查TEE發現有32%的患者存在封堵器周圍不同程度的殘余漏,但該結果并不意味著血栓栓塞風險增加[63]。在ASAP研究[25]中,植入WATCHMAN封堵器且對華法林禁忌的患者,給予雙聯抗血小板治療6個月,隨后停用氯吡格雷而保留阿司匹林長期口服。該方案可減少預期腦卒中風險77%,出血性腦卒中發生率為0.6%,器械相關血栓形成率為4%。


        目前對于植入ACP封堵器患者的術后抗凝方案尚缺乏大規模臨床隨機對照研究數據。Chun等[64]研究發現,與WATCHMAN封堵器相比,植入ACP封堵器的患者術后雙聯抗血小板治療6周,其器械相關的血栓形成率可低至1.7%,但預期腦卒中發生率高于4.2%,其經驗尚待更大規模臨床數據證實。


        此外,大部分左心耳封堵術后的患者還存在口服抗凝藥相關的出血風險,因此術后的抗凝治療方案仍需謹慎。目前共識仍傾向于術后3~6個月內雙聯抗血小板治療,再轉為長期單用阿司匹林。該方案經近期注冊研究證實安全可行,效果令人滿意[61]。


        對于既往腦卒中的患者,在術后第6、12個月及其后每年應至少于神經內科門診隨訪1次。隨訪時可復查NIHSS、BI及MRS。如有任何神經系統臨床癥狀或體征出現,或NIHSS評分增加≥2分,或BI評分減少≥15分,或MRS評分增加≥1分,尤其是當這些評分變化來自于非神經系統病因時,應及時請神經內科醫生會診。所有患者在術后第12個月時可復查SF12v2健康調查表。

        2
        外科左心耳干預圍術期管理


        1.術前管理:

        所有擬行外科左心耳干預的患者術前均須進行相應管理,以了解患者的總體情況,制定相應的手術方案,旨在獲得安全、高效的治療效果。


        心臟大血管超聲或者CTA檢查。了解肺靜脈、左心房、左心耳的解剖,左心房和左心耳有無血栓,心臟瓣膜情況,心臟大小和功能,為手術方案與風險的評估提供依據。


        冠狀動脈檢查。對可疑冠狀動脈病變者,必要時可行冠狀動脈造影以排除其病變。如合并冠心病,則應制定相應的手術方案。


        術前可疑左心耳血栓患者,行華法林抗凝治療(INR 2.0~3.0)3個月,復查TEE。經3個月抗凝治療仍有左心耳血栓者,建議開胸手術,在消融房顫時同期取出血栓,并處理左心耳。當患者合并二尖瓣狹窄等外科手術適應證并可疑左心耳血栓者應盡早行外科手術治療。


        心、肺功能檢查。明確心、肺功能狀態,評估能否承受外科手術與麻醉等。


        實驗室檢查項目:肝腎功能,血糖水平,血電解質,甲狀腺功能,心鈉肽(ANP),腦鈉肽(BNP),肌鈣蛋白(cTn),INR等。對于甲狀腺機能亢進/減退的患者,需進行相應的治療,待促甲狀腺激素(TSH)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)等達到基本正常的水平方可手術。


        服用阿司匹林或華法林患者,除急診手術外,一般建議術前72 h停用口服抗凝藥,改用低分子肝素橋接治療。


        2.術中管理:

        所有患者均行全身麻醉、氣管插管,頸內靜脈置管、橈動脈置管,連續實時監測心率(HR)、血壓(BP)、呼吸頻率(R)、血氧飽和度(SatO2)、中心靜脈壓(CVP)、體溫(T)等重要生命體征,并定時測定血氣分析、血電解質、ACT等項目。準備好必要的救治藥品、手術器械和搶救設備,除顫器應處于應急狀態。


        3.術后管理:

        術后均應送監護病房監護,監護項目包括:HR、BP、R、SatO2、T等重要生命體征,并定時測定血氣分析、血電解質等。

        在心率允許情況下(≥65次/min),術后可靜脈連續應用胺碘酮(50 mg/h);酌情口服胺碘酮(200 mg/d)。胺碘酮禁忌者,建議口服美托洛爾。


        術后房顫復發伴血流動力學不穩定者,建議使用直流電復律。術后3~6個月內如有房顫復發,藥物轉復不佳者可行直流電復律。

        術后24 h,胸腔滲出液體量正常者,推薦使用低分子肝素抗凝;術后常規華法林抗凝1~3個月。


        出院前可行24 h動態心電圖、超聲心動圖、X線胸片等檢查,以明確心律、心率、肺靜脈口、左心耳情況。

        八、左心耳干預的并發癥及處理


        1
        經皮左心耳封堵并發癥及處理


        對于有抗凝治療禁忌證的房顫患者,經皮左心耳封堵是有效預防血栓栓塞的治療方法。其并發癥發生率較低(6%~7%)[28,56],并隨術者經驗積累逐步降低[1]。主要圍術期并發癥包括:心包積液、心臟壓塞、封堵相關腦卒中(氣體栓塞、腦出血)、封堵器脫落栓塞、封堵器血栓形成、殘余漏、出血、血管穿刺并發癥等。需要緊急心外科手術干預的比例在1.1%(0.2%~6.3%)[1,23,24,53,65,66],主要是心包積液、心臟壓塞,其次是封堵器脫落栓塞所造成。


        病死率相對較低,圍術期平均病死率1.1%(0~1.6%)[23,24,53,66,67,68],造成死亡的原因包括:術中麻醉誘發充血性心力衰竭[53],封堵器脫落后回撤造成髂動脈破裂引起失血性休克[53],封堵器脫落栓塞引起左心室流出道急性閉塞[66]?,F將圍術期主要并發癥及其處理分述如下。


        1.心包積液、心臟壓塞:

        心包積液及心臟壓塞是經皮左心耳封堵術最常見的并發癥,總發生率在4.1%(0~6.7%)[1,23,24,26,28,53,54,56,59,66,67]。絕大多數有血流動力學變化的心包積液、心臟壓塞均發生在術后24 h內,但也有極個別患者可出現延遲心臟壓塞,甚至發生在術后2周至1個月[26]。發生心包積液、心臟壓塞的常見原因是導絲、鞘管操作不當,多次調整封堵器位置,封堵器在左心耳內放置過深和房間隔穿刺不當等。


        心肌穿孔的緊急治療措施包括經皮心包穿刺引流和輸血,以及心外科手術治療。最重要的搶救措施是立即在X線透視與造影劑指導下行心包穿刺引流術。PROTECT AF和CAP研究[1]指出通過這一措施,絕大多數心臟壓塞的患者(76.5%)可以避免開胸手術,即使開胸手術不可避免,也可以為過渡到開胸手術爭取時間。不過,能及時提供單釆紅細胞和必要的心外科支持,對于心包積液、心臟壓塞的治療仍然至關重要。


        目前,尚有利用房間隔封堵器堵閉左心耳較大心肌穿孔的病例報道[69],建議當心肌穿孔時,在導管回撤前保持導管在心包腔間隙內,改用房間隔封堵器封閉穿孔部位,再應用原先的左心耳封堵器正確封堵左心耳即可。


        此外,術前通過TEE、CT或MRI評價左心耳形態,選擇合適的封堵器,并在房間隔穿刺過程中選擇多體位透視,術中應用TEE或ICE實時監測[58,70],應用豬尾導管減少鞘管頭端造成左心耳穿孔的風險,驗證封堵器穩定性時使用造影劑顯示左心耳,避免多次不恰當調整封堵器位置,以及謹慎的操作均能有效預防心包積液、心臟壓塞的發生??傮w而言,無論是心包穿刺還是外科修補,患者的臨床預后均較好,并無長期致殘或死亡發生,但住院平均天數可能因此被延長6 d[1]。


        2.封堵相關腦卒中:

        為經皮左心耳封堵治療的嚴重并發癥,封堵相關腦栓塞和腦出血的總發生率為0.6%(0~2.2%)[1,28,56,66],目前報道的絕大多數為腦栓塞。導致腦栓塞的原因有氣體栓塞或血栓脫落等。PROTEC AF研究[1]共報道了5例腦卒中患者(0.9%),其中3例為氣體栓塞,術中通過透視和超聲心動圖明確發現氣體進入左側循環系統。盡管剩余的2例原因不明,但仍高度懷疑是氣體栓塞引起。


        氣體栓塞為急性并發癥,多發生在手術當天或術后48 h內。由于術中使用直徑相對較大的12F穿間隔鞘管,因此,持續的沖刷鞘管以杜絕空氣進入非常重要。此外,術前禁食會造成脫水,引起左心房壓降低,極易誘發術中氣體栓塞。所以,在展開封堵器前,應常規使用生理鹽水增加患者的左心房壓約10 mmHg[70]。


        3.封堵器脫落栓塞:

        圍術期封堵器脫落栓塞的發生率約為0.7%(0~6.3%)[1,23,26,28,54,56,65,66,67]。PROTECT AF研究報道了3例(0.6%)封堵器脫落栓塞,1例在術中被發現,另2例由于無明顯臨床癥狀在術后45 d的TEE隨訪中被發現。術中發現的患者,封堵器脫落后陷于左心室流出道,繼而行心外科手術治療。在嘗試回撤過程中,封堵器的倒鉤造成了主動脈瓣左、右冠竇瓣葉輕度撕裂,心外科同時進行了主動脈瓣置換術和左心耳外科結扎術。


        另2例患者,隨訪中發現脫落的封堵器位于主動脈(1例位于胸主動脈、1例位于腹主動脈髂動脈分叉處),前者通過股動脈穿刺動脈逆行途徑,應用圈套器經皮取出,而后者因拒絕介入治療,在術后23個月時最終通過外科手術取出。ASAP研究[25]報道,術中共發生2例(1.3%)封堵器脫落,封堵器均栓塞于降主動脈,均通過經皮圈套器成功捕獲,2例患者均未出現即刻和遠期并發癥,其中1例患者改用較大型號的封堵器封堵成功。因此,封堵術前應常備取回工具(圈套器、異物鉗等)以防封堵器脫落栓塞的發生。


        4.封堵器血栓形成:

        封堵器相關的血栓形成發生率為4.0%(2.4%~6.8%)[1,25,54,71,72]。PROTECT AF研究[1]結果顯示,20/478例患者術后隨訪發現了封堵器相關的血栓形成。其中3例出現了TIA,其余患者應用抗凝藥后均無癥狀且完全內皮化。封堵器血栓在4例患者中呈現可移動性,10例不可移動,其余血栓狀態未知。發生TIA的患者中,1例患者血栓的形態明確為可移動和/或帶蒂形。ASAP研究[25]報道了6例封堵器相關的血栓形成,僅1例在術后341 d出現了腦梗死。其余5例無癥狀患者中,4例接受了4~8周的低分子肝素治療,另1例未做其他治療。


        較早期的1項研究報道了4例患者在隨訪45 d時發現封堵器血栓形成,其中1例發生TIA,研究者認為45 d時內皮化過程尚不完全,停用華法林后應聯合應用阿司匹林和氯吡格雷至6個月(該研究在9個月時尸檢發現內皮化已經完全)[54]。此外,尚有個案報道指出,術前TEE提示無左心耳血栓、僅有自發性回聲增強的患者,行經皮左心耳封堵術后,在6個月常規隨訪時發現封堵器表面有部分可移動的團塊影,高度提示血栓形成可能,該報道雖極為罕見,但為經皮左心耳封堵的有效性及其術后抗凝策略提出了挑戰。


        鑒于大多數行經皮左心耳封堵術的患者均有口服抗凝藥出血風險,因此術后抗血栓治療策略必須非常謹慎。目前雖然較為傾向于聯合抗血栓治療即術后3~6個月給予阿司匹林+氯吡格雷,此后改為阿司匹林單獨用藥,而且似乎臨床療效尚可[25,72,73]。


        但除外其他因素后,主要決定術后抗凝治療策略的是封堵器相關血栓形成和殘余漏的比例。所以,應該制定較為個體化的抗血栓方案,根據術后TEE對于封堵器相關血栓形成和殘余漏的評價來決定。雖然殘余漏對于預后的影響尚有爭論,但一旦術后發現封堵器血栓形成,則必須行抗凝、阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷等相應的治療策略。然何種抗血栓治療策略更為合理,則需進一步研究。


        5.殘余漏:

        各研究對殘余漏的定義各不相同。PROTECT AF研究[27]定義殘余漏為TEE顯示封堵器周圍血流寬度≥5 mm,而PLAATO研究[24,53]則定義殘余漏為血流寬度>3 mm。然而,真正意義上的封堵成功應完全沒有殘余血流。最新研究結果顯示,ACP封堵器隨訪6個月后的殘余漏發生率為16.2%,有5例無殘余漏的患者在第6個月隨訪時方發現中度殘余漏,而其低LVEF值可能與新出現的殘余漏有關[57]。


        PROTECT AF亞組分析[63]評價了WATCHMAN封堵器周圍各種程度的殘余血流,其結果顯示殘余漏的發生率隨時間延長而遞減,從術后45 d的40.9%至術后6個月的33.8%,在術后12個月時下降到32.1%。在所有記錄到殘余血流的患者中,輕度(<1 mm)僅占7.7%,而中度(1~3 mm)和重度(>3 mm)更為常見,分別占到59.9%和32.4%。研究結果顯示,左心耳封堵器周圍殘余血流的嚴重程度和華法林應用及臨床預后(包括血栓栓塞事件)無關。


        有封堵器周圍殘余血流的患者發生不良事件的比例不增加,延長華法林的應用時間也不能顯著減少不良事件的發生率。盡管研究建議術后45 d可以停服華法林,然而這一結論仍有待商榷。因該研究中一些有殘余血流的患者仍繼續服用華法林則可能會影響到該研究結果的準確性。


        此外,目前已有研究報道,在左心耳封堵術后僅給予阿司匹林和氯吡格雷,而不應用抗凝藥,并且指出殘余漏的程度尚不能作為術后是否應用抗凝藥的依據[25,27]??傮w而言,封堵器周圍殘余漏對患者臨床預后和術后抗血栓策略的影響尚有爭議。目前,還有利用兩次封堵來治療殘余漏的個案報道[74],不過其長期療效和必要性也有待更大規模的研究來評價。


        6.其他并發癥:

        其他圍術期或封堵器相關的并發癥還包括主要出血事件(0.7%)、穿刺部位血腫(0.4%)、動靜脈瘺(0.2%)、心律失常(0.2%)、假性動脈瘤(0.2%)及其他事件(TEE探頭造成的食管撕裂、第1代封堵器輸送導絲斷裂、氣管損傷、術后呼吸衰竭等)[1,54,56,67]。

        2
        外科左心耳干預并發癥及處理


        外科左心耳干預是在全胸腔鏡下或微創外科小切口下進入胸腔和心包腔內進行的手術,因此,患者必須行全身麻醉與必要的生命體征監測。如發生并發癥,則應緊急搶救和相應處理。


        1.麻醉意外:

        包括心室顫動(室顫)或心臟驟停、藥物過敏等。術前要充分了解病情及重要器官的功能狀態,術中除顫儀應處于應急狀態。一旦發生麻醉意外,應迅速進行有效搶救;發生室顫或心臟驟停,應立即體外除顫及做相應處理。


        2.肺損傷:

        因術前無法準確判斷患者有無胸膜粘連,在進行胸腔鏡檢查或作胸壁小切口時,由于肺粘連,尤其是有嚴重粘連時,會導致肺損傷和手術難度增加。發現粘連時,要從多方位小心仔細分離粘連,切不可過度損傷肺組織。對于損傷的肺組織要做相應的修補。


        3.膈神經損傷:

        切開心包顯露左心房、左心耳、肺靜脈及上下腔靜脈時,要辨清左、右膈神經的位置和走行,以免誤傷膈神經。膈神經損傷會導致患者患側膈肌抬高、下肺葉受壓,影響呼吸及肺功能,有時會引起肺不張和肺炎。因此對于膈神經損傷者,要積極加強呼吸鍛煉,改善肺功能。如有肺炎發生,則應對癥處理。


        4.左心耳出血:

        外科左心耳干預時,出血是最常見且最嚴重的并發癥。一旦發生左心耳出血,在直視下或利用腔鏡,查清出血口的部位與大小,進而設計手術方案。預計可能容易修補者,則先用紗布壓迫止血。如出血口較大,或不易修補,應一面準備血液補充血容量,一面延長手術切口。應充分顯露好手術野和出血口,認真修補。情況嚴重時,應準備好體外循環,必要時在體外循環下行修補術。


        值得注意的是,因左心耳基底部與左冠狀動脈旋支鄰近,在左心耳干預或出血修補時,不要誤傷旋支。外科左心耳干預時,建議切割閉合器進行切除閉合左心耳或用夾子夾閉左心耳,一般不主張首選結扎與縫扎,因這兩種方法多用于心臟停跳狀態下進行,而在心臟搏動下進行左心耳結扎或縫扎容易發生再出血事件。結扎與縫扎時發生出血,應首先用紗布壓迫止血,再根據出血情況做前述處理。


        5.其他部位心臟大血管出血:

        在進行外科操作時,可能會誤傷左心耳周圍的肺動脈、肺靜脈、左心房或心室表面的動靜脈血管。一旦發生誤傷,首先要暫停操作,看清出血部位,采取相應的有效措施。值得注意的是,心臟大血管出血一般都比較嚴重,一方面要作好血液、手術器械、必需用品、體外循環的準備;另一方面則應延長手術切口,顯露出血部位,進行有效止血。


        6.左心耳干預后殘余交通:

        外科左心耳干預后,如完全徹底地閉合了左心耳,則左心耳內形成血栓的機會將大大降低。但當左心耳閉合不完全(尤其是結扎或縫扎的情況下)、與左心房間存在小的血流交通時,殘余心耳內的血流將更緩慢淤滯,容易形成血栓。因此,術中須用TEE嚴密監測左心耳的閉合情況,一旦發現殘余交通,應增加縫、扎,或使用切割閉合器消除殘余交通,徹底閉合左心耳。


        7.手術切口轉為胸骨正中切口:

        因微創外科左心耳干預時,多采用左側、右側或雙側肋間切口,但一旦發生心耳或其他部位出血時,則此切口不易處理出血,此時應作胸骨正中切口處理出血。


        8.感染與肺炎:

        并發傷口感染、肺部感染均影響手術結果。故應注意無菌操作,加強術后呼吸鍛煉,并及時進行相應的抗感染治療。


        9.胸腔、心包積液:

        術后心包分泌及滲出液大多于術后2~3 d減少,可拔除胸管。少數心包、胸腔積液較多者,術后可服用少劑量激素減少滲出,必要時可行胸腔穿刺或心包穿刺抽出積液。


        10.腦、腎損害:

        罕見患者術后出現中樞神經系統或腎功能損害。中樞神經系統損害可能與術中消融時引起血管內膜損傷形成微小血栓,隨血流入腦而成。腎損害可能與麻醉或血流動力學改變有關,文獻報道少,真正原因尚待進一步研究。

        九、左心耳干預的隨訪


        1
        左心耳封堵術后抗栓治療


        目前多項大規模臨床研究已證實左心耳封堵預防非瓣膜性房顫患者腦卒中的有效性。隨著器械的改進和臨床應用經驗的積累,圍術期并發癥逐漸降低,安全性也逐步提升。但與置入器械相關的栓塞事件仍是影響患者圍術期安全性的問題之一,因此左心耳封堵術后的抗栓治療應受到相應的重視。


        研究表明植入器械的血栓形成和經TEE檢查發現左心耳殘腔血流可能與左心耳封堵術后的栓塞事件相關,但沒有足夠的臨床數據來證實其影響力。在PROTECT AF研究[1,56]中,478例患者中有20例患者(4.2%)左心耳植入器械上發現血栓,其中3例出現缺血性腦卒中;術后12個月TEE發現32%的患者存在植入器械周圍殘腔血流。而在另一項研究中,197例患者中有2.4%的患者于術后晚期(>7 d)經TEE發現植入器械上的血栓[72]。


        對于左心耳封堵術后的抗栓治療,迄今尚無更多認識與經驗。但在多個臨床研究,如PROTECT AF研究中,患者術后繼續服用抗凝藥(華法林)45 d,如TEE提示左心耳封堵完全或器械周圍殘腔血流寬度<5 mm,則停用華法林,改用雙聯抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷),6個月后停用氯吡格雷,繼續長期服用阿司匹林[56]。出血風險高的患者術后抗栓治療沒有進一步的臨床研究結果。


        而對于術后隨訪過程中經TEE發現器械周圍殘腔血流,臨床上是否需要口服抗凝藥,目前尚存爭議。新近發表的多項注冊研究中,左心耳封堵術后患者未使用口服抗凝藥(華法林),而采用阿司匹林和氯吡格雷聯用抗血小板治療(3~6月),以后繼續長期口服阿司匹林,也取得令人滿意的效果[61,63,75]。


        綜合國外臨床研究的結果[58]與國內初步的臨床經驗,建議將雙聯抗血小板治療作為左心耳封堵術后抗栓治療的基礎方案,即術后聯用阿司匹林和氯吡格雷3~6個月,然后長期服用阿司匹林。此外,抗栓治療應考慮患者個體情況,如術后隨訪經TEE檢查發現植入器械相關的血栓或器械周圍殘腔血流,結合對患者術后栓塞事件的風險評估,可以考慮口服抗凝藥(華法林),但應注意與抗凝藥相關的出血風險,包括定期監測INR等。而新型口服抗凝藥由于目前尚缺乏針對性較強的臨床研究支持,故暫不推薦作為左心耳封堵術后抗栓治療藥物。


        外科左心耳干預術后是否需要抗栓治療,目前亦無經驗,需進一步深化認識。術后抗栓治療,沒有使用或禁止的建議。外科左心耳干預存在的主要問題是術后漏及剩余殘端(>1 cm)。在LAAOS試驗[76]中,患者被隨機分為左心耳干預組(內膜縫合、房耳切斷縫合)和藥物控制組。出院前經TEE證實房耳閉塞成功率為心內膜縫合組45%,房耳切斷縫合組72%。


        41%左心耳干預未成功的患者發現左心耳血栓,半年隨訪6例成功閉塞房耳者(11%)和12例未成功閉塞者(15%)有腦卒中和/或短暫性腦缺血發作(P=NS)的證據[19]。對于外科左心耳干預術后的抗栓治療,以及術后隨訪TEE檢查發現術后漏或殘端患者是否進行抗栓治療,需更多的臨床研究結果支持。

        2
        左心耳封堵術后療效判斷與隨訪


        1.隨訪目的、頻度和內容:

        左心耳封堵術后患者應定期隨訪,這不僅能夠評估左心耳的封堵效果,而且還能及時發現和處理相關并發癥。


        建議術后隨訪時間節點為出院前或術后1周、30~45 d、6個月和1年,之后每兩年進行1次隨訪[1,27,57]。隨訪內容包括:評估患者的一般狀況和生活質量改善情況、有無腦卒中/外周動脈栓塞或出血事件、抗栓藥物使用情況、左心耳封堵效果、有無延遲心臟壓塞等相關的并發癥、心電圖及常規實驗室檢查(如心肌標志物)等。隨訪間期如發生腦卒中(包括缺血性和出血性腦卒中)、嚴重心血管事件以及外周動脈栓塞等應隨時就診。無論是否發生腦卒中事件,術后1年和2年時均應常規進行神經系統評估。


        2.經皮左心耳封堵效果評價:

        經皮左心耳封堵術后的每個隨訪節點均應采用經TEE評估封堵效果。相關指標包括:封堵器在左心耳內的位置、是否存在植入器械周邊殘余漏以及器械表面血栓形成等。根據PROTECT AF研究[63],經皮左心耳封堵術后左心耳和心房之間的殘余漏情況可分為輕度、中度和重度3個等級。輕度:殘余漏直徑<1 mm;中度:殘余漏直徑為1~3 mm;重度:殘余漏直徑>3 mm?!? mm的殘余漏一般無需特殊處理,而>3 mm、特別是>5 mm的殘余漏是否與腦卒中事件相關尚需進一步研究,需要密切隨訪或給予相應處理。


        3.抗栓藥物應用建議:

        經皮左心耳封堵術后的抗栓治療有以下兩種方案可供選擇:①術后至少服用華法林45 d,維持INR 2.0~3.0,繼之以阿司匹林81~325 mg/d和氯吡格雷75 mg/d聯用至術后6個月,之后長期服用阿司匹林81~325 mg/d[1,27]。②術后使用雙聯抗血小板藥物(阿司匹林81~325 mg/d+氯吡格雷75 mg/d)1~6個月,之后長期服用單一抗血小板藥物,建議使用阿司匹林[25,27]。


        新型口服抗凝藥是否可以安全用于經皮左心耳封堵術后的抗栓治療及其方案目前尚缺乏足夠資料。

        根據目前研究結果,經皮左心耳封堵術后如果出現如下情況,建議不要中斷口服抗凝藥治療:①器械周邊殘余漏>3 mm;②術后發生血栓栓塞事件和植入器械表面血栓形成。

        3
        外科左心耳干預的隨訪


        隨訪指標如死亡率、腦卒中或外周動脈栓塞發生率、心功能等,實驗室檢查,心電圖,X線胸片,評估左心耳切除或封堵是否完整的方法有TEE[22,48]、CT[22,48]、MRI[40,77]等。


        1.有關左心耳切除術的隨訪報道:

        據報道,136例患者在二尖瓣手術同時行左心耳切除術,隨訪(3.6±1.3)年,14例(10.3%)出現栓塞事件[78]。14例中,二尖瓣成形者10例(71%),二尖瓣生物瓣置換者3例(21%),二尖瓣機械瓣置換者1例(7%),研究認為左心耳切除術沒有明顯的預防栓塞的作用。


        2.有關左心耳結扎的隨訪報道:

        Kim等[79]報道,1 405例患者在心臟手術同時行左心耳結扎術,術后隨訪1個月。未行左心耳結扎的患者術后房顫的發生率是行左心耳結扎術的1.36倍(95%CI 1.03~1.80);而在行左心耳結扎術的患者中無1例出現腦血管并發癥,未做左心耳結扎術的患者中7例(6.1%)出現腦血管并發癥(0對6.1%,P= 0.003)。


        3.有關左心耳閉合器的隨訪報道:

        Salzberg等[45]對2007年9月至2008年10月34例患者應用左心耳閉合器。結果表明未發生器械相關并發癥,無與器械相關的死亡,所有患者均在術中經TEE證實夾閉效果。術后3個月經CT證實獲得持久的左心耳夾閉效果,但因未設對照組,不能證明預防栓塞的效果。Healey等[76]采用縫扎或閉合器夾閉的方法(Ethicon TX30/TX60)進行左心耳封堵。


        術中行TEE評價結扎是否完整。9例心耳撕裂經修補成功,采用縫扎方法左心耳完整閉合的45%,采用閉合器的方法完整閉合的72%(P=0.14),隨訪(13±7)個月,術后8周經TEE評價術后左心耳封堵效果,66%滿意,2.6%患者出現栓塞事件。


        4.有關胸腔鏡應用的隨訪報道:

        Blackshear等[52]經胸腔鏡對15例患者行左心耳封堵術,1例因出血行正中切口手術,14例成功。隨訪8~60個月,2例于術后55個月出現腦卒中;2例死亡,其中1例為冠狀動脈旁路移植術患者,另1例死于肝功能衰竭。在高風險患者中,每年腦卒中發生率(5.2%),比單純采用阿司匹林預防的患者(13%)低。


        故認為胸腔鏡技術行左心耳干預的方法安全,沒有早期的神經系統并發癥和死亡;在房顫高風險患者中,血栓栓塞事件呈下降趨勢,但差異無統計學意義。


        Wolf等[77]通過胸腔鏡行非體外循環下雙心房肺靜脈隔離和左心耳切除(EZ45 stapler,美國Ethicon Endosurgery公司)27例(18例陣發性房顫、4例持續性房顫、5例永久性房顫),對23例隨訪6個月,21例(91.3%)無房顫發作。


        李巖等[80]報道,2006年12月至2007年9月對56例單純性房顫患者行胸腔鏡輔助下心表雙側肺靜脈隔離術。主要方法有雙側肺靜脈分離和肺靜脈與左心房間的射頻消融隔離及左心耳切除。術中使用了WOLF分離器和Atricure雙極射頻消融夾,EZ45G軟組織切割縫合器。結果顯示,消融術后經檢測證明肺靜脈完全電隔離,無左心耳嚴重出血病例。


        除14例術后行電復律外,其他病例術后均為竇性心律。手術時間(150 ± 23)min,無手術死亡。除2例患者因術后低血氧癥再次氣管插管和因術后急性左心功能不良行主動脈內球囊反搏(IABP)輔助外,其余患者術后無嚴重并發癥。術后平均住院(7.5 ±2.3)d。隨訪至6個月,無死亡及腦卒中發生。


        5.外科左心耳干預術后隨訪:

        時間節點一般包括術后3、6、12個月,以后每12個月隨訪1次。隨訪內容包括:抗凝藥劑量、栓塞和血栓事件、心電圖或24 h動態心電圖、超聲心動圖、左心耳是否有殘余漏及其他不良事件等。

        撰寫者名單


        撰寫者名單:黃從新、霍勇、張澍;(以下按姓氏筆畫排序)丁燕生、馬長生、馬堅、王玉堂、王祖祿、王輝山、方丕華、方咸宏、鄧華、華偉、江洪、劉少穩、劉興鵬、劉旭、劉育、劉啟明、楊延宗、楊杰孚、楊新春、蘇晞、李莉、李毅剛、汪芳、張奎俊、張樹龍、吳書林、吳立群、吳鋼、陳明龍、陳柯萍、孟旭、歐陽非凡、周勝華、鄭哲、姜建、姚焰、夏云龍、高連君、唐閩、徐亞偉、梅舉、黃鶴、黃德嘉、商麗華、曹克將、董建增、蔣晨陽


        中華心律失常學雜志




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