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        2015急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

        美音醫學共享平臺 2021-10-04 09:49:44

        近年來,急性ST段抬高型心肌梗死STEMI)的診斷和治療取得了重要進展,第三版"心肌梗死全球定義"已公布,歐洲心臟病學學會、美國心臟病學院基金會和美國心臟協會對STEMI治療指南作了修訂,歐洲心肌血運重建指南也已發表。同時,國內外又完成了多個相關隨機對照臨床試驗。為此,中華醫學會心血管病學分會動脈粥樣硬化和冠心病學組組織專家對2010年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南作一更新。

        本指南對治療的推薦以國際通用方式表示:Ⅰ類推薦指已證實和(或)一致公認某治療措施或操作有益、有效,應該采用;Ⅱ類推薦指某治療措施或操作的有效性尚有爭論,其中Ⅱa類推薦指有關證據和(或)觀點傾向于有效,應用該治療措施或操作是適當的,Ⅱb類推薦指有關證據和(或)觀點尚不能充分證明有效,需進一步研究;Ⅲ類推薦指已證實和(或)一致公認某治療措施或操作無用和(或)無效,并對某些病例可能有害,不推薦使用。證據水平A級指資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析;B級指資料來源于單項隨機臨床試驗或多項大規模非隨機對照研究;C級指資料來源于專家共識和(或)小型臨床試驗、回顧性研究或注冊登記。

        一、心肌梗死分型

        我國推薦使用第三版"心肌梗死全球定義",將心肌梗死分為5型。

        1型:自發性心肌梗死

        由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層,引起一支或多支冠狀動脈血栓形成,導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?;颊叽蠖嘤袊乐氐墓跔顒用}病變,少數患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常。

        2型:繼發于心肌氧供需失衡的心肌梗死

        除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡,導致心肌損傷和壞死,例如冠狀動脈內皮功能異常、冠狀動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚。

        3型:心臟性猝死

        心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯,但無心肌損傷標志物檢測結果。

        4a型:經皮冠狀動脈介入治療(PCI)相關心肌梗死

        基線心臟肌鈣蛋白(cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過正常上限5倍;或基線cTn增高的患者,PCI術后cTn升高≥20%,然后穩定下降。同時發生:(1)心肌缺血癥狀;(2)心電圖缺血性改變或新發左束支阻滯;(3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續性慢血流或無復流或栓塞;(4)新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學表現。

        4b型:支架血栓形成引起的心肌梗死

        冠狀動脈造影或尸檢發現支架植入處血栓性阻塞,患者有心肌缺血癥狀和(或)至少1次心肌損傷標志物高于正常上限。

        5型:外科冠狀動脈旁路移植術(CABG)相關心肌梗死

        基線cTn正?;颊?,CABG后cTn升高超過正常上限10倍,同時發生:(1)新的病理性Q波或左束支阻滯;(2)血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動脈阻塞;(3)新的存活心肌喪失或節段性室壁運動異常的影像學證據。

        本指南主要闡述1型心肌梗死(即缺血相關的自發性急性STEMI)的診斷和治療。

        二、STEMI的診斷和危險分層

        (一)臨床評估

        1.病史采集(略)

        2.體格檢查(略)

        (二)實驗室檢查

        1.心電圖

        對疑似STEMI的胸痛患者,應在首次醫療接觸(FMC)后10 min內記錄12導聯心電圖[下壁和(或)正后壁心肌梗死時需加做V3R~V5R和V7~V9導聯]。典型的STEMI早期心電圖表現為ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低(正后壁心肌梗死時,ST段變化可以不明顯)。超急期心電圖可表現為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時,需在10~30 min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發生心肌梗死時,心電圖診斷困難,需結合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監測,以發現惡性心律失常。

        2.血清心肌損傷標志物

        cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物,通常在STEMI癥狀發生后2~4 h開始升高,10~24 h達到峰值,并可持續升高7~14 d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高,STEMI時其測值超過正常上限并有動態變化。溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移(14 h以內)。CK-MB測定也適于診斷再發心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷,但特異性較差。

        3.影像學檢查

        超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層(Ⅰ,C)。

        必須指出,癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和(或)影像學檢查結果,而應盡早給予再灌注及其他相關治療。

        STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別。向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥,但無典型的STEMI心電圖變化者,應警惕主動脈夾層。急性心包炎表現發熱、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前傾坐位時減輕,部分患者可聞及心包摩擦音,心電圖表現PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高,無鏡像改變。肺栓塞常表現為呼吸困難,血壓降低,低氧血癥。氣胸可以表現為急性呼吸困難、胸痛和患側呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛,有時向后背放射,可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀,但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現STEMI的心電圖特點和演變過程。

        (三)危險分層

        危險分層是一個連續的過程,需根據臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ~Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動(房顫)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100 mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。

        三、STEMI的急救流程

        早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。

        1.縮短自發病至FMC的時間

        應通過健康教育和媒體宣傳,使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發生疑似心肌梗死癥狀(胸痛)后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫,避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療??s短發病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI的預后(Ⅰ,A)。

        2.縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間

        建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心是縮短FMC至開通梗死相關動脈時間的有效手段(Ⅰ,B)。

        有條件時應盡可能在FMC后10 min內完成首份心電圖記錄,并提前電話通知或經遠程無線系統將心電圖傳輸到相關醫院(Ⅰ,B)。

        確診后迅速分診,優先將發病12 h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫院(特別是FMC后90 min內能實施直接PCI者)(Ⅰ,A),并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。

        對已經到達無直接PCI條件醫院的患者,若能在FMC后120 min內完成轉運PCI,則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI(Ⅰ,B)(圖1)。

        也可請有資質的醫生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接PCI(Ⅱb,B)。

        應在公眾中普及心肌再灌注治療知識,以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。

        圖1 STEMI患者急救流程

        四、入院后一般處理

        所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監測,及時發現和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭(肺水腫)和(或)機械并發癥的患者常伴嚴重低氧血癥,需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣(Ⅰ,C)。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮痛劑,如靜脈注射嗎啡3 mg,必要時間隔5 min重復1次,總量不宜超過15 mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制,并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢,必要時使用緩瀉劑,避免用力排便導致心臟破裂、心律失?;蛐牧λソ?。

        五、再灌注治療

        (一)溶栓治療

        1.總體考慮

        溶栓治療快速、簡便,在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時,對有適應證的STEMI患者,靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優于入院后溶栓。對發病3 h內的患者,溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似;有條件時可在救護車上開始溶栓治療(Ⅱa,A)。

        但目前我國大部分地區溶栓治療多在醫院內進行。決定是否溶栓治療時,應綜合分析預期風險/效益比、發病至就診時間、就診時臨床及血液動力學特征、合并癥、出血風險、禁忌證和預期PCI延誤時間。左束支傳導阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓獲益較大。

        2.適應證

        (1)發病12 h以內,預期FMC至PCI時間延遲大于120 min,無溶栓禁忌證(Ⅰ,A);

        (2)發病12~24 h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高>0.1 mV,或血液動力學不穩定的患者,若無直接PCI條件,溶栓治療是合理的(Ⅱa,C);

        (3)計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療(Ⅲ,A);

        (4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯ST段抬高)不應采取溶栓治療(Ⅲ,B);

        (5)STEMI發病超過12 h,癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療(Ⅲ,C)。

        3.禁忌證

        絕對禁忌證包括:

        (1)既往腦出血史或不明原因的卒中;

        (2)已知腦血管結構異常;

        (3)顱內惡性腫瘤;

        (4)3個月內缺血性卒中(不包括4.5 h內急性缺血性卒中);

        (5)可疑主動脈夾層;

        (6)活動性出血或出血素質(不包括月經來潮);

        (7)3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷;

        (8)2個月內顱內或脊柱內外科手術;

        (9)嚴重未控制的高血壓[收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg,對緊急治療無反應]。

        相對禁忌證包括:

        (1)年齡≥75歲;

        (2)3個月前有缺血性卒中;

        (3)創傷(3周內)或持續>10 min心肺復蘇;

        (4)3周內接受過大手術;

        (5)4周內有內臟出血;

        (6)近期(2周內)不能壓迫止血部位的大血管穿刺;

        (7)妊娠;

        (8)不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變;

        (9)活動性消化性潰瘍;

        (10)正在使用抗凝藥物[國際標準化比值(INR)水平越高,出血風險越大]。

        4.溶栓劑選擇

        建議優先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶可選擇性激活纖溶酶原,對全身纖溶活性影響較小,無抗原性,是目前最常用的溶栓劑。但其半衰期短,為防止梗死相關動脈再阻塞需聯合應用肝素(24~48 h)。其他特異性纖溶酶原激活劑還有蘭替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特異性纖溶酶原激活劑包括尿激酶和尿激酶原,可直接將循環血液中的纖溶酶原轉變為有活性的纖溶酶,無抗原性和過敏反應(表2)。

        表2 不同溶栓藥物特征的比較

        5.劑量和用法

        阿替普酶:全量90 min加速給藥法:首先靜脈推注15 mg,隨后0.75 mg/kg在30 min內持續靜脈滴注(最大劑量不超過50 mg),繼之0.5 mg/kg于60 min持續靜脈滴注(最大劑量不超過35 mg)。半量給藥法:50 mg溶于50 ml專用溶劑,首先靜脈推注8 mg,其余42 mg于90 min內滴完。

        替奈普酶:30~50 mg溶于10 ml生理鹽水中,靜脈推注(如體質量<60 kg,劑量為30 mg;體質量每增加10 kg,劑量增加5 mg,最大劑量為50 mg)。

        尿激酶:150萬U溶于100 ml生理鹽水,30 min內靜脈滴入。溶栓結束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素,共3~5 d。

        重組人尿激酶原:20 mg溶于10 ml生理鹽水,3 min內靜脈推注,繼以30 mg溶于90 ml生理鹽水,30 min內靜脈滴完。

        6.療效評估

        溶栓開始后60~180 min內應密切監測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。

        血管再通的間接判定指標包括:

        (1)60~90 min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。

        (2)cTn峰值提前至發病12 h內,CK-MB酶峰提前到14 h內。

        (3)2 h內胸痛癥狀明顯緩解。

        (4)2~3 h內出現再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯(AVB)、束支阻滯突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯,伴或不伴低血壓。

        上述4項中,心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。

        冠狀動脈造影判斷標準:心肌梗死溶栓(TIMI)2或3級血流表示血管再通,TIMI 3級為完全性再通,溶栓失敗則梗死相關血管持續閉塞(TIMI 0~1級)。

        7.溶栓后處理

        對于溶栓后患者,無論臨床判斷是否再通,均應早期(3~24 h內)進行旨在介入治療的冠狀動脈造影;溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和(或)PCI條件的醫院,在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫院(Ⅰ,A)。

        8.出血并發癥及其處理

        溶栓治療的主要風險是出血,尤其是顱內出血(0.9%~1.0%)。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發生顱內出血,應立即停止溶栓和抗栓治療;進行急診CT或磁共振檢查;測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數和纖維蛋白原、D-二聚體,并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓;4 h內使用過普通肝素的患者,推薦用魚精蛋白中和(1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素);出血時間異??勺们檩斎?~8 U血小板。

        (二)介入治療

        開展急診介入的心導管室每年PCI量≥100例,主要操作者具備介入治療資質且每年獨立完成PCI≥50例。開展急診直接PCI的醫院應全天候應診,并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間≤90 min。

        1.直接PCI

        根據以下情況作出直接PCI決策。

        Ⅰ類推薦

        (1)發病12 h內(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者(證據水平A);

        (2)伴心原性休克或心力衰竭時,即使發病超過12 h者(證據水平B);

        (3)常規支架置入(證據水平A);

        (4)一般患者優先選擇經橈動脈入路(證據水平B),重癥患者可考慮經股動脈入路。

        Ⅱa類推薦

        (1)發病12~24 h內具有臨床和(或)心電圖進行性缺血證據(證據水平B);

        (2)除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續性缺血外,應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI(證據水平B);

        (3)冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸(證據水平B);

        (4)直接PCI時首選藥物洗脫支架(DES)(證據水平A)。

        Ⅲ類推薦

        (1)無血液動力學障礙患者,不應對非梗死相關血管進行急診PCI(證據水平C);

        (2)發病超過24 h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩定的患者不宜行直接PCI(證據水平C);

        (3)不推薦常規使用主動脈內氣囊反搏泵(IABP)(證據水平A);

        (4)不主張常規使用血管遠端保護裝置(證據水平C)。

        2.溶栓后PCI

        溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院,溶栓成功者于3~24 h進行冠狀動脈造影和血運重建治療(Ⅱa,B);溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI(Ⅱa,B)。

        溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急PCI(Ⅲ,C)。

        3.FMC與轉運PCI

        若STEMI患者首診于無直接PCI條件的醫院,當預計FMC至PCI的時間延遲<120 min時,應盡可能地將患者轉運至有直接PCI條件的醫院(Ⅰ,B);如預計FMC至PCI的時間延遲>120 min,則應于30 min內溶栓治療。根據我國國情,也可以請有資質的醫生到有PCI設備的醫院行直接PCI(時間<120 min)(Ⅱb,B)。

        4.未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI(癥狀發?。?4 h)

        病變適宜PCI且有再發心肌梗死、自發或誘發心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩定的患者建議行PCI治療(Ⅰ,B)。

        左心室射血分數(LVEF)<0.40、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規行PCI(Ⅱa,C);STEMI急性發作時有臨床心力衰竭的證據,但發作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也應考慮行PCI(Ⅱa,C)。

        對無自發或誘發心肌缺血證據,但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發病24 h后行PCI(Ⅱb,C)。

        對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的1~2支血管病變,無心肌缺血表現,血液動力學和心電穩定患者,不推薦發病24 h后常規行PCI(Ⅲ,B)。

        5.STEMI直接PCI時無復流的防治

        綜合分析臨床因素和實驗室測定結果,有利于檢出直接PCI時發生無復流的高?;颊?。應用血栓抽吸導管(Ⅱa,B)、避免支架置入后過度擴張、冠狀動脈內注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(Ⅱb,B)有助于預防或減輕無復流。在嚴重無復流患者,IABP有助于穩定血液動力學。

        (三)CABG

        當STEMI患者出現持續或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭,而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現心肌梗死機械并發癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。

        六、抗栓治療

        STEMI的主要原因是冠狀動脈內斑塊破裂誘發血栓性阻塞。因此,抗栓治療(包括抗血小板和抗凝)十分必要(Ⅰ,A)。

        (一)抗血小板治療

        1.阿司匹林

        通過抑制血小板環氧化酶使血栓素A2合成減少,達到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI患者均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300 mg(Ⅰ,B),繼以75~100 mg/d長期維持(Ⅰ,A)。

        2.P2Y12受體抑制劑

        干擾二磷酸腺苷介導的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物,需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物,與P2Y12受體不可逆結合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強和快速抑制血小板的作用,且前者不受基因多態性的影響。

        STEMI直接PCI(特別是置入DES)患者,應給予負荷量替格瑞洛180 mg,以后90 mg/次,每日2次,至少12個月(Ⅰ,B);或氯吡格雷600 mg負荷量,以后75 mg/次,每日1次,至少12個月(Ⅰ,A)。

        腎功能不全(腎小球濾過率<60 ml/min)患者無需調整P2Y12受體抑制劑用量。

        STEMI靜脈溶栓患者,如年齡≤75歲,應給予氯吡格雷300 mg負荷量,以后75 mg/d,維持12個月(Ⅰ,A)。如年齡>75歲,則用氯吡格雷75 mg,以后75 mg/d,維持12個月(Ⅰ,A)。

        挽救性PCI或延遲PCI時,P2Y12抑制劑的應用與直接PCI相同。

        未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑,例如氯吡格雷75 mg、1次/d,或替格瑞洛90 mg、2次/d,至少12個月(Ⅰ,B)。

        正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應在術前停用P2Y12受體抑制劑,擇期CABG需停用氯吡格雷至少5 d,急診時至少24 h(Ⅰ,B);替格瑞洛需停用5 d,急診時至少停用24 h(Ⅰ,B)。

        STEMI合并房顫需持續抗凝治療的直接PCI患者,建議應用氯吡格雷600 mg負荷量,以后每天75 mg(Ⅱa,B)。

        3.血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

        在有效的雙聯抗血小板及抗凝治療情況下,不推薦STEMI患者造影前常規應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱb,B)。

        高?;颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍?、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽(Ⅱa,B)。

        直接PCI時,冠狀動脈脈內注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環灌注(Ⅱb,B)。

        (二)抗凝治療

        1.直接PCI患者

        靜脈推注普通肝素(70~100 U/kg),維持活化凝血時間(ACT)250~300 s。聯合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時,靜脈推注普通肝素(50~70 U/kg),維持ACT 200~250 s(Ⅰ,B)。

        或者靜脈推注比伐盧定0.75 mg/kg,繼而1.75 mg kg-1 h-1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(Ⅱa,A),并維持至PCI后3~4 h,以減低急性支架血栓形成的風險。

        出血風險高的STEMI患者,單獨使用比伐盧定優于聯合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅱa,B)。

        使用肝素期間應監測血小板計數,及時發現肝素誘導的血小板減少癥?;沁_肝癸鈉有增加導管內血栓形成的風險,不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇(Ⅲ,C)。

        2.靜脈溶栓患者

        應至少接受48 h抗凝治療(最多8 d或至血運重建)(Ⅰ,A)。

        建議:

        (1)靜脈推注普通肝素4 000 U,繼以1 000 U/h滴注,維持APTT 1.5~2.0倍(約50~70 s)(Ⅰ,C);

        (2)根據年齡、體質量、肌酐清除率(CrCl)給予依諾肝素。年齡<75歲的患者,靜脈推注30 mg,繼以每12 h皮下注射1 mg/kg(前2次最大劑量100 mg)(Ⅰ,A);年齡≥75歲的患者僅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg(前2次最大劑量75 mg)。如CrCl<30 ml/min,則不論年齡,每24 h皮下注射1 mg/kg。

        (3)靜脈推注磺達肝癸鈉2.5 mg,之后每天皮下注射2.5 mg(Ⅰ,B)。如果CrCl<30 ml/min,則不用磺達肝癸鈉。

        3.溶栓后PCI患者

        可繼續靜脈應用普通肝素,根據ACT結果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑調整劑量(Ⅰ,C)。

        對已使用適當劑量依諾肝素而需PCI的患者,若最后一次皮下注射在8 h之內,PCI前可不追加劑量,若最后一次皮下注射在8~12 h之間,則應靜脈注射依諾肝素0.3 mg/kg(Ⅰ,B)。

        4.發病12 h內未行再灌注治療或發?。?2 h的患者

        須盡快給予抗凝治療,磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死,而不增加出血并發癥(Ⅰ,B)。

        5.預防血栓栓塞

        CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療,但須注意出血(Ⅰ,C)。

        合并無癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的(Ⅱa, C)。

        DES后接受雙聯抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在2.0~2.5(Ⅱb,C)。

        出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療(Ⅱa,B)。

        七、其他藥物治療

        (一)抗心肌缺血

        1.β受體阻滯劑

        有利于縮小心肌梗死面積,減少復發性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常,對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應在發病后24 h內常規口服β受體阻滯劑(Ⅰ,B)。建議口服美托洛爾,從低劑量開始,逐漸加量。若患者耐受良好,2~3 d后換用相應劑量的長效控釋制劑。

        以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑:

        (1)心力衰竭或低心排血量;

        (2)心原性休克高?;颊撸挲g>70歲、收縮壓<120 mmHg、竇性心率>110次/min);

        (3)其他相對禁忌證:P-R間期>0.24 s、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應性氣道疾病。發病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者,應在24 h后重新評價并盡早使用(Ⅰ,C);STEMI合并持續性房顫、心房撲動并出現心絞痛,但血液動力學穩定時,可使用β受體阻滯劑(Ⅰ,C);STEMI合并頑固性多形性室性心動過速(室速),同時伴交感興奮電風暴表現者可選擇靜脈β受體阻滯劑治療(Ⅰ,B)。

        2.硝酸酯類

        靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(Ⅰ,B)。

        如患者收縮壓<90 mmHg或較基礎血壓降低>30%、嚴重心動過緩(<50次/min)或心動過速(>100次/min)、擬診右心室梗死的STEMI患者不應使用硝酸酯類藥物(Ⅲ,C)。靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量(5~10 μg/min)開始,酌情逐漸增加劑量(每5~10 min增加5~10 μg),直至癥狀控制、收縮壓降低10 mmHg(血壓正常者)或30 mmHg(高血壓患者)的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應密切監測血壓(尤其大劑量應用時),如出現心率明顯加快或收縮壓≤90 mmHg,應降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2~7 mg/h,初始劑量為30 μg/min,如滴注30 min以上無不良反應則可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。

        使用硝酸酯類藥物時可能出現頭痛、反射性心動過速和低血壓等不良反應。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻滯劑的應用時,則不應使用硝酸酯類藥物。此外,硝酸酯類藥物會引起青光眼患者眼壓升高;24 h內曾應用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功能障礙)的患者易發生低血壓,應避免使用。

        3.鈣拮抗劑

        不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑;對無左心室收縮功能不全或AVB的患者,為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率,如果β受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘),則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱa,C)。STEMI后合并難以控制的心絞痛時,在使用β受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫(Ⅱa,C)。STEMI合并難以控制的高血壓患者,可在血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)和β受體阻滯劑的基礎上應用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱb,C)。

        (二)其他治療

        1.ACEI和ARB

        ACEI主要通過影響心肌重構、減輕心室過度擴張而減少慢性心力衰竭的發生,降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI患者均應給予ACEI長期治療(Ⅰ,A)。早期使用ACEI能降低死亡率,高?;颊吲R床獲益明顯,前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無禁忌證的情況下,即可早期開始使用ACEI,但劑量和時限應視病情而定。應從低劑量開始,逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代(Ⅰ,B)。不推薦常規聯合應用ACEI和ARB;可耐受ACEI的患者,不推薦常規用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌證包括:STEMI急性期收縮壓<90 mmHg、嚴重腎功能衰竭(血肌酐>265 μmol/L)、雙側腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對ACEI過敏或導致嚴重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。

        2.醛固酮受體拮抗劑

        通常在ACEI治療的基礎上使用。對STEM后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病,無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221 μmol/L(2.5 mg/dl),女性≤177 μmol/L(2.0 mg/dl)、血鉀≤5.0 mmol/L]的患者,應給予醛固酮受體拮抗劑(Ⅰ,A)。

        3.他汀類藥物

        除調脂作用外,他汀類藥物還具有抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有無禁忌證的STEMI患者入院后應盡早開始他汀類藥物治療,且無需考慮膽固醇水平(Ⅰ,A)。

        八、右心室梗死

        右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發生,也可單獨出現。右胸前導聯(尤為V4R)ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死,所有下壁STEMI的患者均應記錄右胸前導聯心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現低血壓,但很少伴發心原性休克。預防和治療原則是維持有效的右心室前負荷,避免使用利尿劑和血管擴張劑。若補液500~1 000 ml后血壓仍不回升,應靜脈滴注血管活性藥(例如多巴酚丁胺或多巴胺)。合并房顫及AVB時應盡早治療,維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應盡早施行再灌注治療。

        九、并發癥及處理

        (一)心力衰竭

        急性STEMI并發心力衰竭患者臨床上常表現呼吸困難(嚴重時可端坐呼吸,咯粉紅色泡沫痰)、竇性心動過速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。應給予吸氧、連續監測氧飽和度及定時血氣測定、心電監護。X線胸片可估價肺淤血情況。超聲心動圖除有助于診斷外,還可了解心肌損害的范圍和可能存在的機械并發癥(如二尖瓣反流或室間隔穿孔)(Ⅰ,C)。

        輕度心力衰竭(KillipⅡ級)時,利尿劑治療常有迅速反應(Ⅰ,C)。如呋塞米20~40 mg緩慢靜脈注射,必要時1~4 h重復1次。合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓患者可靜脈應用硝酸酯類藥物(Ⅰ,C)。無低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應在24 h內開始應用ACEI(Ⅰ,A),不能耐受時可改用ARB(Ⅰ,B)。

        嚴重心力衰竭(KillipⅢ級)或急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助通氣(Ⅰ,C)。適量應用利尿劑(Ⅰ,C)。無低血壓者應給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注,常從小劑量(10 μg/min)開始,并根據血壓逐漸增加至合適劑量。當血壓明顯降低時,可靜脈滴注多巴胺(5~15 μg kg-1 min-1)(Ⅱb,C)和(或)多巴酚丁胺(Ⅱa,B)。如存在腎灌注不良時,可使用小劑量多巴胺(<3 μg kg-1 min-1)。STEMI合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫患者應考慮早期血運重建治療(Ⅰ,C)。

        STEMI發病24 h內不主張使用洋地黃制劑,以免增加室性心律失常危險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。

        (二)心原性休克

        通常由于大面積心肌壞死或合并嚴重機械性并發癥(例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂)所致。心原性休克臨床表現為低灌注狀態,包括四肢濕冷、尿量減少和(或)精神狀態改變;嚴重持續低血壓(收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓較基礎值下降≥30 mmHg)伴左心室充盈壓增高(肺毛細血管嵌入壓>18~20 mmHg,右心室舒張末期壓>10 mmHg),心臟指數明顯降低(無循環支持時<1.8 L min-1 m-2,輔助循環支持時<2.0~2.2 L min-1 m-2)。須排除其他原因引起的低血壓。心原性休克可為STEMI的首發表現,也可發生在急性期的任何時段。心原性休克的近期預后與患者血液動力學異常的程度直接相關。需注意除外其他原因導致的低血壓,如低血容量、藥物導致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機械并發癥或右心室梗死。

        除STEMI一般處理措施外,靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩定患者的血液動力學。多巴胺<3 μg kg-1 min-1可增加腎血流量。嚴重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為5~15 μg kg-1 min-1,必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(3~10 μg kg-1 min-1)。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2~8 μg/min。

        急診血運重建治療(包括直接PCI或急診CABG)可改善STEMI合并心原性休克患者的遠期預后(Ⅰ,B),直接PCI時可行多支血管介入干預[3,68]。STEMI合并機械性并發癥時,CABG和相應心臟手術可降低死亡率。不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療(Ⅰ,B),但靜脈溶栓治療的血管開通率低,住院期病死率高。血運重建治療術前置入IABP有助于穩定血液動力學狀態,但對遠期死亡率的作用尚有爭論(Ⅱb,B)。經皮左心室輔助裝置可部分或完全替代心臟的泵血功能,有效地減輕左心室負擔,保證全身組織、器官的血液供應,但其治療的有效性、安全性以及是否可以普遍推廣等相關研究證據仍較少。

        (三)機械性并發癥

        1.左心室游離壁破裂

        左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%,患者表現為循環"崩潰"伴電機械分離,且常在數分鐘內死亡。亞急性左心室游離壁破裂(即血栓或黏連封閉破裂口)患者常發生突然血液動力學惡化伴一過性或持續性低血壓,同時存在典型的心臟壓塞體征,超聲心動圖檢查發現心包積液(出血),宜立即手術治療。

        2.室間隔穿孔

        表現為臨床情況突然惡化,并出現胸前區粗糙的收縮期雜音。彩色多普勒超聲心動圖檢查可定位室間隔缺損和評估左向右分流的嚴重程度。如無心原性休克,血管擴張劑(例如靜脈滴注硝酸甘油)聯合IABP輔助循環有助于改善癥狀。外科手術為對STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機會。對某些選擇性患者也可行經皮導管室間隔缺損封堵術。

        3.乳頭肌功能不全或斷裂

        常導致急性二尖瓣反流,表現為突然血液動力學惡化,二尖瓣區新出現收縮期雜音或原有雜音加重(左心房壓急劇增高也可使雜音較輕);X線胸片示肺淤血或肺水腫;彩色多普勒超聲心動圖可診斷和定量二尖瓣反流。肺動脈導管表現肺毛細血管嵌入壓曲線巨大V波。宜在血管擴張劑(例如靜脈滴注硝酸甘油)聯合IABP輔助循環下盡早外科手術治療。

        (四)心律失常

        1.室性心律失常

        STEMI急性期持續性和(或)伴血液動力學不穩定的室性心律失常需要及時處理。心室顫動(室顫)或持續多形性室速應立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學不穩定或藥物療效不滿意時,也應盡早采用同步直流電復律。室顫增加STEMI患者院內病死率,但與遠期病死率無關。有效的再灌注治療、早期應用β受體阻滯劑、糾正電解質紊亂,可降低STEMI患者48 h內室顫發生率。除非是尖端扭轉型室性心動過速,鎂劑治療并不能終止室速,也并不降低死亡率,因此不建議在STEMI患者中常規補充鎂劑。對于室速經電復律后仍反復發作的患者建議靜脈應用胺碘酮聯合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長期應用抗心律失常藥物,但長期口服β受體阻滯劑將提高STEMI患者遠期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續性室速(持續時間<30 s)和加速性室性自主心律不需要預防性使用抗心律失常藥物。

        2.房顫

        STEMI時房顫發生率為10%~20%,可誘發或加重心力衰竭,應盡快控制心室率或恢復竇性心律。但禁用ⅠC類抗心律失常藥物轉復房顫。房顫的轉復和心室率控制過程中應充分重視抗凝治療。

        3.AVB

        STEMI患者AVB發生率約為7%,持續束支阻滯發生率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過性,其逸搏位點較高,呈現窄QRS波逸搏心律,心室率的頻率往往>40次/min。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關,其逸搏位點較低,心電圖上呈現較寬的QRS波群,逸搏頻率低且不穩定。STEMI急性期發生影響血液動力學的AVB時應立即行臨時起搏術。STEMI急性期后,永久性起搏器置入指征為:發生希氏-浦肯野纖維系統交替束支傳導阻滯的持續二度AVB,或希氏-浦肯野纖維系統內或之下發生的三度AVB(Ⅰ,B);一過性房室結下二度或三度AVB患者,合并相關的束支阻滯,如果阻滯部位不明確,應行電生理檢查(Ⅰ,B);持續性、癥狀性二度或三度AVB患者(Ⅰ,C);沒有癥狀的房室結水平的持續二度或三度AVB患者(Ⅱb,B)。下列情況不推薦起搏器治療(Ⅲ,B):無室內傳導異常的一過性AVB;僅左前分支阻滯的一過性AVB;無AVB的新發束支傳導阻滯或分支傳導阻滯;合并束支傳導阻滯或分支傳導阻滯的無癥狀持續一度AVB。

        十、出院前評估

        冠狀動脈病變嚴重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常,對STEMI患者發生再梗死、心力衰竭或死亡風險具有重要的預測價值。

        建議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動脈造影,以確定是否需進行冠狀動脈血運重建治療。

        超聲心動圖檢查有助于檢測心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發癥,建議作為STEMI患者的常規檢查(Ⅰ,B)。

        心肌存活性測定對STEMI后持續存在左心室功能異?;颊叩闹委煵呗赃x擇和預后評估至關重要。心肌缺血的評價方法包括運動心電圖(踏車或平板運動試驗)、藥物或運動負荷放射性核素心肌灌注顯像和(或)超聲心動圖檢查等。正電子發射斷層顯像對檢測心肌存活具有很高的敏感性和特異性;延遲增強磁共振顯像技術對于檢測心肌纖維化具有很高的準確性,但這些技術價格昂貴且費時,建議根據患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則應行冠狀動脈造影。

        動態心電圖監測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動過速診斷不明或反復發作的非持續性室速患者、急性心肌梗死24~48 h后出現的室顫、急性期發生嚴重血液動力學不穩定的持續性室速患者,建議行電生理檢查,如能誘發出單形性室速則有明確的預后意義。LVEF<0.40、非持續性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發的持續性單形性室速是STEMI患者發生心臟性猝死的危險因素。T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI后的心律失常,但預測心臟性猝死危險的價值有待證實。

        十一、二級預防與康復

        STEMI患者出院前,應根據具體情況制定詳細、清晰的出院后隨訪計劃,包括藥物治療的依從性和劑量調整、定期隨訪、飲食干預、心臟康復鍛煉、精神護理、戒煙計劃,以及對心律失常和心力衰竭的評估等。出院后應積極控制心血管危險因素,進行科學合理的二級預防和以運動為主的心臟康復治療,以改善患者的生活質量和遠期預后。

        (一)二級預防

        1.非藥物干預

        STEMI患者應永久戒煙。合理膳食,控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入(<200 mg/d)。對超重和肥胖的STEMI患者,建議通過控制飲食與增加運動降低體質量,在6~12個月內使體質量降低5%~10%,并逐漸將體質指數控制于25 kg/m2以下。注意識別患者的精神心理問題并給予相應治療。

        值得注意的是,血運重建并不能預防心肌梗死合并嚴重左心室功能不全患者心臟事件的發生。建議在STEMI后40 d(非完全血運重建)或必要時90 d(血運重建)后再次評估心臟功能和猝死風險。植入式心臟除顫器(ICD)可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發生率及總死亡率。STEMI心臟性猝死的一級預防中,植入ICD者的適應證為STEMI 40 d后經最佳藥物治療仍存在心力衰竭癥狀和預期壽命1年以上者,或者STEMI 40 d后雖經最佳藥物治療仍存在輕度心力衰竭癥狀(NYHA心功能Ⅰ級)且LVEF≤0.30和預期壽命1年以上者。ICD二級預防適應證為有明確的左心室功能不全、存在血液動力學不穩定的持續性室速或非急性期內發生室顫存活的患者,置入ICD可顯著獲益。

        2.藥物治療

        若無禁忌證,所有STEMI患者出院后均應長期服用阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑。阿司匹林75~100 mg/d,有禁忌證者可改用氯吡格雷(75 mg/d)代替。接受PCI治療的STEMI患者術后應給予至少1年的雙聯抗血小板治療。β受體阻滯劑和ACEI可改善心肌梗死患者生存率,應結合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長期治療(Ⅰ,B)。不能耐受ACEI的患者可改用ARB類藥物。無明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者,經有效劑量的ACEI與β受體阻滯劑治療后其LVEF仍<0.40者,可應用醛固酮拮抗劑治療,但須密切觀察相關不良反應(特別是高鉀血癥)。

        STEMI患者出院后應進行有效的血壓管理,應控制血壓<140/90 mmHg(收縮壓不低于110 mmHg)。堅持使用他汀類藥物,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.07 mmol/L(80 mg/dl),且達標后不應停藥或盲目減小劑量。對較大劑量他汀類藥物治療后LDL-C仍不能達標者可聯合應用膽固醇吸收抑制劑。

        STEMI患者病情穩定后均應進行空腹血糖檢測,必要時做口服葡萄糖耐量試驗。合并糖尿病的STEMI患者應在積極控制飲食和改善生活方式的同時給予降糖藥物治療。若患者一般健康狀況較好、糖尿病病史較短、年齡較輕,可將糖化血紅蛋白(HbA1c)控制在7%以下。過于嚴格的血糖控制可能增加低血糖發生率并影響患者預后,相對寬松的HbA1c目標值(如<8.0%)更適合于有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發癥,或有嚴重合并癥、糖尿病病程長、口服降糖藥或胰島素治療后血糖難以控制的患者。合并糖尿病的STEMI患者應強化其他危險因素的控制。

        (二)康復治療

        以體力活動為基礎的心臟康復可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死,有助于更好地控制危險因素、提高運動耐量和生活質量。STEMI后早期行心肺運動試驗具有良好的安全性與臨床價值,如病情允許,建議患者出院前進行運動負荷試驗,客觀評估患者運動能力,為指導日常生活或制定運動康復計劃提供依據。建議病情穩定的患者出院后每日進行30~60 min中等強度有氧運動(如快步行走等),每周至少5 d。阻力訓練應在心肌梗死后至少5周,并在連續4周有醫學監護的有氧訓練后進行。體力運動應循序漸進,避免誘發心絞痛和心力衰竭。