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        【病例分享】胎兒心功能異常(三)

        北京安貞母胎醫學會診中心 2021-10-04 07:14:22

        上期病例分析:

        病例4

        孕婦,28歲,G37W,G1P0。既往健康,妊娠早期曾患感冒,未服用藥物。

        胎兒超聲心動圖陽性所見:心臟位置正常,心胸比例縮?。盒呐K橫徑30mm,胸廓橫徑76.5mm。左心內徑偏小,右心內徑增大:左室橫徑6.6mm,右室橫徑13.8mm,左房橫徑6.4mm,右房橫徑12.2mm。左房內未見明確卵圓瓣活動,CDFI:卵圓孔處僅見寬約0.8mm的左向右分流信號。十字交叉結構存在,房室瓣未見異常,CDFI:房室瓣口未見異常血流信號。大動脈起源正常,肺動脈內徑較主動脈內徑增寬:肺動脈內徑7.0mm,主動脈內徑4.8mm。動脈導管未見異常。大腦中動脈收縮期流速1030cm/s,舒張期492.5cm/s,RI:0.54。胎兒心臟收縮功能未見明顯異常。雙側胸腔內見大量液性無回聲區,左側深24.5mm,右側深51.9mm。腹腔內探及少量液性無回聲區,深約10mm。

        超聲提示:胎兒宮內卵圓孔提前閉合;右心增大;右心功能減低;肺動脈增寬;大腦中脈舒張期流速增快(低阻);胸、腹腔積液。

        病例5

        孕婦,24歲,G31W,G1P0,雙胎。既往健康,妊娠期家中飼養寵物狗,常有接觸。

        胎兒超聲心動圖陽性所見:左側胎兒未見明顯異常。位于右側胎兒超聲陽性所見:心臟位置正常,心臟增大,心胸面積比為0.43。左室橫徑18.3mm,左房橫徑16.3mm,右室橫徑17.2mm,右房橫徑22mm。房、室及大動脈連接關系正常。左、右室壁厚度未見異常,運動幅度明顯減低。CDFI:左冠狀動脈內血流信號顯示清晰,流速1000cm/s,但各心腔內未見明確異常分流信號。心臟十字交叉結構存在,二尖瓣、三尖瓣瓣葉增厚,開放幅度減低。CDFI:收縮期二尖瓣房側見少量反流信號,三尖瓣房側見大量反流信號,TRVmax:7500cm/s,PGmax:36mmHg。肺動脈瓣增厚,回聲增強,未見明顯瓣膜啟閉活動。CDFI:肺動脈內為源自動脈導管逆灌注血流信號。靜脈導管頻譜A波深凹,部分心動周期呈單向波。檢查過程中未見胎兒心律失常。

        超聲提示:胎兒心臟增大、心功能減低、三尖瓣反流(重度)、二尖瓣反流(輕度)、肺動脈瓣近閉鎖(不除外功能性閉鎖)、動脈導管逆灌注。



        胎兒心功能異常(三)

        胎兒心臟舒張功能評價主要通過頻譜多普勒超聲檢測房室瓣口、靜脈系統的頻譜形態和組織多普勒技術評價心肌運動進行分析。

        胎兒期房室瓣口舒張期血流頻譜呈雙相波:心室舒張早期E峰和心室舒張晚期(心房收縮)A峰。由于胎兒的心肌僵硬度較高,心房的收縮功能對心室充盈具有更加重要意義,整個孕期表現為E/A比值<1。隨著孕周的增長,E/A比值隨之增加,由妊娠早期的0.53±0.05增加至妊娠晚期0.70±0.02。隨著孕周增長E/A比值增加表明心肌順應性不斷完善,胎盤血管阻力降低。正常二尖瓣口血流頻譜為雙峰,三尖瓣血流頻譜可為雙峰也可表現為單峰。當雙側房室瓣口血流頻譜均為單相波改變時,表明心臟舒張明顯受限。另外胎兒心動過速時表現為E、A峰融合,呈單峰。

        胎兒靜脈血流能夠客觀、非特異性的用于評價心臟功能。對靜脈系統頻譜波形的分析主要包括:近心水平的靜脈導管、下腔靜脈、肝靜脈、肺靜脈;遠心水平的腹內段臍靜脈。與心房緊密相關的近心端靜脈血流頻譜正常均表現為多相血流波形。遠心端臍靜脈表現為無波動性的、低阻力連續靜脈頻譜波形。當上述靜脈系統波形異常時,表明胎兒心臟舒張或收縮功能異常、心臟后負荷增加。

        Tei指數不受心腔幾何形態改變和心率的影響,是一項檢測心功能異常的敏感指標。胎兒心臟收縮和舒張功能處于一個動態發展、相互關聯的過程,心功能異常時二者相互影響,因此綜合評價二者比較合理。Tei指數= ( ICT + IRT) /ET (注:ICT:心室等容收縮時間,IRT:心室等容舒張時間,ET:心室射血時間)。以頻譜多普勒取二尖瓣、三尖瓣、主動脈、肺動脈的血流頻譜代入公式進行計算。Tei指數在整個孕周中保持相對穩定范圍內,各孕期間無明顯差別,正常Tei指數<0.50,Tei指數>0.60為異常。

        胎兒心功能不全是組織灌注不足或高充盈壓下維持排出量的狀態。早期識別胎兒心功能不全對及時進行宮內干預、采取合理分娩方案等至關重要。目前可用于評價胎兒心功能的方法較多,雖然在二維和彩色多普勒超聲表現正常時,我們并不對每個胎兒都進行心功能評價,但當胎兒出現病理結構或血流動力學異常時,應選擇性的采用相關評價方法對胎兒心臟功能進行評估。每種心功能的評價方法均有各自優點和局限性,互相間不能完全取代。

        胎兒心功能可受心臟以外因素或本身結構異常的影響。如心臟前、后負荷的增加,心肌病變,心律失常等。心臟前負荷增加時見于產生高輸出量性心力衰竭的動-靜脈畸形、靜脈導管缺如、雙胎反向動脈灌注綜合征(TRAP)、雙胎輸血綜合征(TTTS);也可見于Ebsteins畸形和三尖瓣發育異常產生的三尖瓣反流。后負荷增加主要見于腹主動脈狹窄和尿路梗阻、動脈導管提前閉合、主動脈縮窄、肺動脈狹窄或閉鎖以及胎兒宮內發育遲緩(IUGR)等。在上述因素存在時,應對胎兒心功能進行詳細評價。

        胎兒心功能不全除包括心室收縮或舒張功能減低,以下征象的出現也表明胎兒心力衰竭:心臟擴大、房室瓣反流、靜脈血流頻譜異常、心臟輸出量重新分配(大腦中動脈舒張期血流速度增快和搏動指數減低、臍動脈舒張期血流消失或呈反向波)、胎兒水腫,如病例4,胎兒收縮功能常規測量值方面顯示正常,但綜合和表現提示胎兒右心功能減低。

        測定胎兒心功能的準確性受很多因素的影響,如:超聲診斷儀器的因素、對胎兒心臟較成人心臟測量距離的增加、無心電圖引導、胎兒活動、較快的心率等。另外檢查者自身經驗和技術也是不可忽視的因素。盡管胎兒超聲心動圖在評價心功能方面存在以上的局限性,但隨著超聲分辨率的提高和我們對評價方法的不斷探索,對胎兒心功能評價的認識將會更加深入。


        本內容節選自人民衛生出版社出版的《胎兒超聲心動圖學》,版權所有,僅用于學術討論

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