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        專題教程:膝關節半月板損傷三位一體檢查法

        骨今中外 2021-10-06 06:02:24

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        本文為作者授權發表,未經授權禁止轉載。


        作者:曹學偉

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        廣東省中醫院關節科主任


        基層醫院診斷半月板損傷的困惑


        • 沒有磁共振。

        • 沒有關節鏡。

        • 問題:我拿什么去診斷你——半月板損傷?

        • 用我們的一雙手


        何為三位一體檢查法?


        • 通過分析膝關節半月板損傷、前交叉韌帶損傷及骨性關節炎患者的體格檢查、影像學、術中改變資料,探討膝關節查體、影像學征象、術中改變之間的相關性,把體格檢查、影像學檢查以及術中改變情況高度統一起來。

        • 主要提高醫生通過“手摸心會”去診斷膝關節疾病的水平


        圖解




        膝關節半月板




        半月板的作用


        • 填充膝關節,彌補股骨與脛骨的不匹配,增加膝關節的穩定性。

        • 增大接觸面積,從而減少骨與骨之間的平均壓力,可以有效防止軟骨細胞與細胞外間質的機械性損傷。

        • 半月板具有緩沖震蕩、吸收能量的作用。



        陳舊性半月板損傷




        早期診斷的重要性


        • 早期診斷避免了半月板的進一步損傷,也減少軟骨的磨損。

        • 早期診斷提高半月板的縫合率。目前公認半月板縫合是治療半月板損傷的有效手段,可以避免關節退變加快,而越早縫合,愈合率越高。


        半月板損傷機制


        • 膝關節由曲到伸并旋轉是創傷性半月板撕裂最常見的發生機制。

        • 就是膝關節屈曲時半月板卡在脛骨、股骨髁間,膝關節伸直時發生撕裂。


        半月板損傷的分型


        • 垂直縱行(包括桶柄狀撕裂)、斜行(也稱瓣狀或鳥嘴樣)、水平型、放射狀以及復雜型,半月板囊腫并撕裂,盤狀半月板并撕裂。

        • 縱行撕裂最常見,以內外側半月板后角為主,內外側發病率基本均等。

        • 半月板囊腫多繼發于半月板撕裂,外側的發病率是內側的9倍。




        診斷

        1. 病史

        2. 癥狀

        3. 查體

        4. 影像

        5. 關節鏡檢查


        1
        病史


        外傷史:正常的半月板撕裂常有明顯的外傷史(膝關節由曲到伸并旋轉),但畸形或退變的可沒有外傷史。


        2
        癥狀可分為兩組


        • 一組有明顯交鎖:診斷明確,值得注意的是,要注意與健側對比,膝關節存在5~10度過伸,患側雖然可以伸直0度,仍為伸直受限。交鎖時患者自覺關節屈伸不利,好像卡住,步行或晃動緩解。

        • 一組無交鎖:診斷困難,??沙霈F打軟退、彈響、別卡感,關節間隙疼痛,關節腫脹。


        3
        查體


        • 常規檢查:關節間隙間隙壓痛、浮髕試驗。

        • ??茩z查分兩類:

        • 被動擠壓:麥氏征,Apley征。

        • 主動擠壓:Ege‘s征,Thessaly 20°征。

        • 目前沒有一種方法可以確診半月板損傷,幾種方法互相參照診斷準確率增加。桶柄查體診斷率高。水平裂陽性率低,其主動擠壓陽性率稍高。




        4
        影像


        • X線:基本檢查,一般正常;最重要的是X線沒問題并不代表真的沒問題。

        • MRI:有效的診斷手段。研究發現臨床體檢和MRI的診斷準確性的陽性預測率相似,而臨床體檢的陰形預測值較好。


        半月板損傷MRI



        MRI正常解剖——外側




        內側




        MRI常見征象


        • 直接診斷半月板損傷:3度損傷,半月板形態異常,半月板與關節囊分離。

        • 征象:蝴蝶結缺失征,多蝴蝶結征,雙后叉征。


        3度損傷




        半月板形體異常、與關節囊分離




        蝴蝶結缺失




        雙后叉征




        多蝴蝶結征




        關節鏡


        • 診斷的金標準,也是治療手段。

        • 注意探查下表面,注意要與患者癥狀、查體、影像結合。



        病例


        病例1

        • 男,23歲。

        • 主訴:扭傷致右膝關節疼痛、活動受限2周

        • 癥狀:右膝關節疼痛、活動受限,無彈響、交鎖。

        • 體征:活動屈曲輕度受限,浮髕試驗陽性,外出關節間隙壓痛。

        • 被動擠壓:麥氏征(+),Apley征(-)。

        • 主動擠壓:Ege‘s征(+),Thessaly 20°征(+)。


        MRI



        關節鏡




        病例2


        • 男,24歲。

        • 主訴:打羽毛球扭傷致右膝關節疼痛活動受限1天。

        • 癥狀:右膝關節疼痛,活動受限,交鎖,伴彈響。

        • 體征:膝關節活動度:15-120度,浮髕試驗弱陰性,內外側關節間隙無壓痛。

        • 被動擠壓:麥氏征(+),Apley征(+)。

        • 主動擠壓:Ege‘s征(+),Thessaly 20°征(+)。


        MRI



        病例3


        • 男,25歲。

        • 主訴:打籃球扭傷致右膝關節疼痛半年。

        • 癥狀:輕微跛行,右膝關節疼痛,活動時有不穩感,無交鎖、打軟腿。

        • 體征:膝關節活動度:0-135度,浮髕試驗弱陰性,內外側關節間隙無壓痛。

        • 被動擠壓:麥氏征(-),Apley征(-)。

        • 主動擠壓:Ege‘s征(-),Thessaly ?20°征(+)。



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