<thead id="htxjv"><meter id="htxjv"><del id="htxjv"></del></meter></thead>
      <thead id="htxjv"></thead>
      <thead id="htxjv"></thead>

        <dfn id="htxjv"></dfn>

        <thead id="htxjv"><dfn id="htxjv"></dfn></thead>
        <meter id="htxjv"><thead id="htxjv"><del id="htxjv"></del></thead></meter>

        <mark id="htxjv"></mark>
        <th id="htxjv"></th>

        <thead id="htxjv"><menuitem id="htxjv"><ol id="htxjv"></ol></menuitem></thead>
        北京物流信息聯盟

        NIPT是否應常規包括對染色體微缺失/微重復的檢測?

        協和婦產科文獻月報 2021-10-05 13:10:38


        本文包括前言、正方意見、反方意見和總結等四部分。由北京協和醫院婦產科戚慶煒教授編譯。

        ?

        ?

        前言

        ?

        在母血中含有胎兒源性的游離DNAcfDNA)片段,這一現象于1997年被首次報道,而在臨床上采用cfDNA對胎兒染色體非整倍體進行篩查則始于2011年。不過,這一最新的產前篩查方法還有其他的應用,包括評估Rh陰性母親的胎兒Rh血型,對遺傳性疾病進行評估,以及對染色體微缺失綜合征進行產前篩查。

        ?

        微缺失被定義為由于亞顯微鏡性缺失所導致的某一染色體片段的單體,由于片段太小,采用傳統細胞遺傳學方法無法檢出,通常是小于5Mb。微重復指的是由于亞顯微鏡性重復所導致的某一染色體片段的三體。與染色體微缺失綜合征相比,染色體微重復綜合征的表型通常不太明顯,也不象相應位點的微缺失綜合征的表型那樣明確。染色體微缺失或微重復綜合征通常會涉及到一些鄰近基因,由于片段大小和位點的不同而導致綜合征的表型各異,但始終有一個特異性的“關鍵區域”被累及。和染色體非整倍體不同,染色體微缺失和微重復綜合征的發生率與母親年齡沒有相關性。與臨床相關的染色體微缺失和微重復綜合征在所有胎兒結構正常的妊娠中的發生率為1.7%。一些較大片段的、能夠通過傳統細胞遺傳學方法被檢出的缺失或重復通常被稱為亞染色體改變。

        ?

        如果臨床疑診染色體微缺失或微重復綜合征,或存在這些綜合征的家族史,一般是采用病人的外周血樣本或通過產前診斷取材來進行相應的檢測?,F在有些實驗室將微缺失的檢測作為常規采用cfDNA篩查染色體非整倍體的附加試驗,這是否會混淆篩查性試驗和診斷性試驗之間的界線?我們就常規產前cfDNA篩查是否應包含對染色體微缺失和微重復的檢測展開辯論。

        ?

        ?

        正方(Peter Benn

        ?

        在所有胎兒結構正常的妊娠中,病理性或潛在病理性拷貝數變異(copy number variations,CNV)的發生率為1.7%,在這些CNV中有相當一部分是復發性的,并且與明確的遺傳綜合征相關。產前檢測這些CNV需要通過介入性產前診斷和染色體微陣列分析。介入性產前診斷有一定的風險,價格昂貴,而染色體微陣列分析也會檢出很多臨床意義未知或不明確的CNV。通過產前篩查可以檢出大多數常見的嚴重染色體微缺失綜合征的高危孕婦人群,使很多孕婦避免介入性產前診斷,減少檢出臨床意義未知或不明確CNV的數量。

        ?

        最初擬建立的產前篩查針對的是那些導致發病率和死亡率較高的遺傳綜合征、片段相對較大(3-6Mb)的CNV。檢出和Prader-Willi,Angelman,1p36缺失,cri du chat,以及22q11.2缺失綜合征相關的較大缺失的試驗能夠檢出約68%的病例。

        ?

        在這些疾病中,最常見的是22q11.2缺失綜合征,其表型各不相同,包括先天性心臟病,腭裂,消化系統畸形,生殖泌尿系統畸形,免疫缺陷,內分泌紊亂,發育遲滯,認知障礙,心理疾病。盡管有些病例是由于超聲發現解剖結構異常而被診斷出來,但很多病例仍會被漏診或僅僅在妊娠很晚期才被發現。在沒有超聲異常發現而需要進行產前診斷的病例中,22q11.2缺失綜合征的發生率超過1/1000。對22q11.21缺失綜合征進行產前篩查和診斷是很具價值的,因為對于那些有嚴重胎兒畸形的病例,這提供了終止妊娠的選擇,或者提示孕婦應被轉診至三級中心去分娩,同時也有助于防止出現在產后歷經漫長的過程才最終獲得診斷的情況。另外,由于由于該綜合征可能會導致新生兒癲癇、低鈣血癥、以及智力障礙,因此盡早發現并處理低鈣血癥可以減少新生兒發病率。這些都開拓了產前篩查的新的意義,即早期檢出某種疾病有助于優化對新生兒的處理。在過去,產前篩查和診斷主要聚焦于通過終止妊娠來預防某種疾病的發生,而不是致力于改善其長期預后。

        ?

        誠然,要開展利用cfDNA的針對染色體微缺失和微重復的產前篩查是具有挑戰性的。這些不平衡的片段很小,因此,所涉及到的cfDNA量也很低。只有很少的受累妊娠的母親血漿樣本可用于建立這些檢測試驗。由于目前還沒有針對這些疾病的篩查體系,因此也就缺乏有關檢出率(DR)、假陽性率(FPR)、陽性預測值(PPV)方面的數據資料,以及這些疾病在產前的發生率的資料。這些困難在任何一個新的產前篩查檢測開展的早期階段都會遇到。例如,在我們對于人群開放性脊柱裂的發生率(DR 79%,FPR 3.3%,PPV 2.3-7.7%)還不肯定的時候我們就引入了對其的產前篩查試驗,而在對唐氏綜合征的中孕期三聯篩查的表現相對較差(DR 61%,FPR 5.0%,PPV 1.5%)的時候我們依然開展了這項產前篩查檢測,當我們開展早孕期篩查的時候其表現也僅僅是略有起色(DR 80%,FPR 5.0%,PPV 2.0%)。而對于18三體的產前篩查,最初某些項目將其納入篩查體系的時候僅僅是依據一項只包含了10例受累妊娠的研究結果(DR 60%,FPR 0.4%,PPV 5.4%)。對于上述這些篩查試驗,其收益被逐漸認識到,從而被引入,而對其的進一步的確認試驗以及改進性試驗也在這之后快速地被跟進。

        ?

        當一些翔實的數據資料充分說明了其臨床有效應、從而補充了篩查的確認性研究結果之后,同樣的情況也適用于對CNV的篩查。有一項研究采用對全基因組測序進行計數的方法將CNV與二倍體進行區別,有點類似于檢測整條染色體不平衡性改變的方法。Helgeson等報道對175393個孕婦進行微缺失和亞染色體改變的產前篩查結果,對于22q11.2缺失的篩查,他們發現了32例(0.02%)陽性結果,其中31例是真陽性或疑似陽性,無假陽性,1例結果未知。在這32例病例中,20例(1/8770)是母親本身存在缺失,另外12例(1/14616)是胎兒存在缺失。對于1p36、15q、5p缺失,他們發現了200.01%)例陽性結果,其中有16例是真陽性或疑似陽性,3例假陽性,1例結果未知。在這20例病例中,有4例(1/43845)是母親存在缺失,13例(1/13492)是胎兒存在缺失?;陬A期的發生率,只有一部分缺失被檢出,但他們卻獲得了很小的假陽性率。

        ?

        另一項研究是基于對興趣區域的靶向SNP的檢測來評估是否有等位基因的缺失或增加。這項試驗現在已經被用于臨床,其初始數據顯示用于對22q11.2缺失的篩查是有效的。在受檢的20776例病例中,有97例(0.5%)陽性結果,其中11例真陽性,50例假陽性,34例結果未知,2例存在母親的缺失。在所有的受檢人群中,22q11.2缺失的總體發生率為1/946。有學者建議對陽性病例采用深度測序進行再次檢測,從而將PPV18%提高到24%。

        ?

        因此,有證據表明在進行cfDNA篩查的孕婦人群中22q11.2缺失的發生率相對較為常見,其中一部分可以通過產前篩查被檢出,而假陽性率僅有輕微增加。我們有很多理由提出對其他常見的有重要臨床意義的CNV也進行產前篩查。數據資料正在迅速地積累當中,這些會進一步闡明篩查試驗的有效性以及疾病的發生率。通過選擇最具信息的探針或序列也會不斷地明確篩查策略,對于更低的胎兒成分和/或更小的缺失片段的檢出也將成為可能。臨床醫生加深對其的理解以及出現更好的咨詢工具也可被預期,衛生經濟學分析以及降低成本也是有可能的。

        ?

        所有的篩查試驗都要在和檢出/確認相關的醫學收益和與假陽性或結果不明確相關的負擔之間進行權衡,這些都需要進行全面的倫理學評估。對于有臨床意義的CNV進行產前篩查要求有低的累計FPR、檢測前信息、知情同意、對陽性結果的孕婦的檢測后咨詢、確認性試驗。這些原則和要求與那些針對常染色體三體的產前篩查試驗是一樣的。

        ?

        發現母血漿中存在cfDNA是一項了不起的進步,其臨床應用不應僅僅局限于那些傳統的產前篩查。既然對于常見的有臨床意義的CNV開展產前篩查具有醫學價值,我們確實應該問一句:“我們為什么不在NIPT中常規納入對微缺失或微重復的檢測呢?”

        ?

        ?

        反方(Aubrey Milunsky

        ?

        在紐約大都會博物館中陳列了一幅法國畫家亨利.盧梭的畫“睡著的吉普賽人”,一個吉普賽人在曼陀林旁席地而臥,而不遠處卻潛伏著一只獅子!我對此的解釋是工作雖然已經完成(實驗室檢測),音樂也已消逝,但危險卻仍然存在。我之后還會回到這個主題上來。

        ?

        1970年的新英格蘭雜志的系列文章以及第一本關于產前遺傳學診斷的書中,我都表達了這樣一個觀點,即產前研究的目的是使那些高危父母明確診斷,從而能夠選擇那些未受累的妊娠。事實上,在明確產前診斷之后仍然選擇出生的孩子的數量是多于選擇終止妊娠的數量的。如今,選擇性已經被擴展到包括多個疾病或基因的集合了,而且,我們甚至能夠發現那些原先并不知道存在風險的妊娠了。NIPT加速了這一進程。

        ?

        在聚焦于目前手頭上有限的資料之前,更加充分地考慮教訓和前景是不可被忽略的。在Bianchi等進行的一項包括了18161例通過NIPT確定胎兒性別的研究中,前后所觀察到的假陽性率從0.26%1.05%不等,總體假陽性率為1.1%。有4例胎兒性別不一致(2例可能是由于雙胎之一胎死宮內所致,1例是由于一個來自男性供體的腎移植所致,1例是外生殖器模糊)。約8%的病例沒有結果。Wang等對109NIPT陽性的病例的研究顯示,確認試驗的結果從良好(但不是出色)到令人失望不等,對于21、18、13三體的確認率分別為93%、64%、44%,而對于性染色體異常的確認率僅有38%,唯一的一例22q11.2缺失陽性的病例未得到確認。這一研究對我們的警示包括47,XXX核型是母親的核型而不是胎兒的成分,這一點被忽略了,其他被忽略的還包括母親本身是嵌合體、局限性胎盤嵌合體、母親患有惡性腫瘤、以及標本被弄錯。

        ?

        盡管有大量的微缺失/微重復綜合征,但在商業上能夠提供的檢測試劑盒則基本集中于以下幾個疾?。?/span>DiGeorge綜合征(22q11.2缺失)、Prader-Willi/Angleman綜合征(15q缺失)、Wolf-Hirschhorn綜合征(4p缺失)、1q36缺失綜合征。其他綜合征也陸續被納入。根據Wapner的一項有關對上述所列出的綜合征的NIPT檢測的研究,我們估算了這些疾病的發生率,我計算了一下約59/8074%)的病例可能被檢出。這篇文章確實反映了檢測的假陽性率為0.8%。這些作者發現NIPT對微缺失綜合征檢測可以檢出2/322q11.2缺失和2/35p14.2缺失。作為證據,他們采用源自載有22q11.2序列缺失的細胞系所提取的人工DNA43例診斷病例進行驗證,結果相符。

        ?

        22q11.2缺失綜合征的發生率在新生兒中為1/10001/6000之間。2008年的一項研究發現在罹患先天性心臟病的兒童中該微缺失的發生率為1/68,在發育遲緩的兒童中該微缺失的發生率為2.4%,其中93%是新發生的。在一項更早期的有關22q11.2基因型-表現型相關性研究中,McDonald-McGinn30例具有22q11.2缺失家族史的診斷明確的病人進行評估,其中19個父母是在有一個孩子被確診之后被發現也罹患有同樣的疾病,有10例是由于兄弟姐妹被診斷之后被發現也罹患有同樣的疾病,有1例產前診斷是父母被診斷之后進行的。很重要的一點是,在68%的成人和45%的兒童患者在被明確診斷之后并無有意義的臨床表現,也沒有其他非特異性的臨床表現。

        ?

        一系列評估具有22q11.2缺失的成人及兒童的智力發育的研究都得出了同樣的結論。Gerdes等對12例學齡前兒童的研究提示其中16%具有平均IQ水平,44%有輕度發育遲滯,40%有嚴重發育遲滯。McDonald-McGinn等采用Weschler IQ檢測對80例病例進行評估,發現18%的病例處于平均水平,20%處于平均值的低限,32%處于臨界值,30%存在智力發育障礙。

        ?

        Bassett等在一項針對72例成人患者的研究中,發現51.3%的病例智力水平處于臨界狀態,33.3%存在輕度智力障礙。Ryan等在一項包含了338例成人和兒童患者的大型研究中,發現21%的病例具有正常的運動和語言發育,11%的病例運動發育正常而語言發育遲滯。68%的病例存在輕到重度的智力發育障礙。Cohen等在一項包括了55個有關22q11.2缺失的薈萃分析研究中,發現76126例傳遞自父母。

        ?

        曾經有一例審慎的個案報告NIPT的結果提示是典型的22q缺失,但結果卻發現DiGeorge關鍵區域并未被累及。這警告我們如果NIPT結果提示有基因的缺失,應該準確確定基因位點,并且對父母進行相關檢測,這一點不應被忽略掉。

        ?

        對于那些超聲沒有發現胎兒異常的病例,在采用NIPT對微缺失/微重復進行檢測之前,對大樣本人群進行有關研究來評價這一篩查試驗的準確性和可靠性是很有必要的。對于小片段的缺失采用加料樣本來驗證NIPT的結果,這一做法的可靠性是沒有被評估過的。既然我們已知所缺失的片段大小各異,鑒于NIPT檢測本身的局限性,對結果進行準確的確認是必需的。

        ?

        和其他遺傳學檢測一樣,NIPT也應遵循基本的有關收益、自主權和公正性的倫理學原則。非常明確的一點就是,首先應遵循無傷害原則!

        ?

        對于那些選擇NIPT,尤其是檢測微缺失/微重復的婦女,應該充分告知其有關這項檢測的準確性、可靠性、假陽性和假陰性率、以及無法預測孩子未來智力發育情況的局限性。而目前所掌握的資料并不足于提供這些最基本的遺傳咨詢。BennChapman的觀點只是簡明地確定胎兒是否罹患某一嚴重的遺傳性疾病,缺乏足夠的檢測前咨詢和知情同意,這從基礎上損害了病人的自主權和生育選擇權。實際上,目前的和NIPT的創新性有關的組織的觀點并不支持對微缺失/微重復的分析,他們認為亟須進行更進一步的研究,這些組織包括:歐洲人類遺傳學協會、美國人類遺傳學協會、澳大利亞人類遺傳學協會、澳大利亞臨床遺傳學家協會、英國遺傳學協會、捷克醫學遺傳學協會、PHG基金會(英國劍橋)。我個人的觀點和這些組織的觀點是一致的,而且,誠如Catherine Russell那首著名的爵士單曲中所唱道:你能夠做到,并不代表你就應該做!我認為,我們還不應利用NIPT對染色體微缺失/微重復綜合征進行產前篩查,至少不是現在!

        ?

        ?

        總結(Nancy Rose

        ?

        盡管NIPT在產前檢查領域中已經被迅速接受,但它的效力仍然處于嬰兒期階段,我們必需確定胎兒基因組的結構和功能。這個辯論強調了這一技術的本質。雖然Benn醫生認為對臨床認識已經較為成熟的嚴重微缺失綜合征,例如22q11.2微缺失綜合征進行產前篩查,收益的家庭可以獲得早期診斷、對妊娠的干預、以及相應的新生兒處理。Milunsky醫生則認為目前我們還沒有準備好去應用這項技術,因為對于沒有異常表現和智力障礙的表型認識不足。

        ?

        關于微缺失/微重復綜合征的產前篩查的驗證性的客觀研究是有必要的,而且必需包括妊娠結局的數據資料,盡管由于這些疾病比較罕見以及表型的變異性而使得這一點很難達到。另外,微缺失綜合征可以遺傳自表型正常的父母,這也使得有關的遺傳咨詢變得尤為重要。我們需要更好的產前檢測方法以及檢測后咨詢,從而幫助父母更好地理解檢測結果的意義,包括對胎兒和母親的檢查發現,并幫助他們最終做出選擇。

        ?

        文獻引自:Nancy C. Rose, Peter Benn and AuberyMilunsky. Current controversies in prenatal diagnosis 1: should NIPT routinely includemicrodeletions /microduplications?Prenat Diagn 2016:36:10-14.